Столкнувшись с подобными случаями, мы начинаем паниковать и пытаемся изобрести
дополнительные средства контроля, чтобы застраховаться от повторений. Но от нововведений
становится только хуже: они усложняют и еще
увеличивая риск будущих аварий.
То, как отреагировало NASA на трагедию, случившуюся с «Челленджером», крайне
поучительно: инженеры NASA не стали закрывать программу или вводить еще больше систем,
которые бы только все усложнили. Они признали неминуемый риск и сосредоточились на поиске
другого решения проблемы, которое бы минимизировало вероятность повторения катастрофы.
Чтобы избежать обычной аварии, лучше всего сразу же проанализировать возникшую
поломку или дефект. Вместо того чтобы впадать в состояние систематической изоляции угрозы
(что в будущем может привести к возникновению еще бóльших проблем), необходимо провести
работу над ошибками и разобраться в скрытых связях. Проанализировав проблему, вы сможете
разработать план дальнейших действий на случай повторения подобных ситуаций в будущем.
В 2003 году шаттл «Колумбия» снова потерпел катастрофу: разрушился теплозащитный
слой на крыле корабля, и при входе в атмосферу Земли шаттл развалился на части. И снова
NASA сосредоточилось на том, чтобы предотвратить возникновение такой проблемы в будущем,
при этом не усложняя и не связывая общую систему. Когда несколько лет спустя во время старта
на шаттле «Дискавери» вышли из строя теплозащитные экраны, инженеры NASA уже были
подготовлены к событиям подобного рода: в итоге экипаж благополучно приземлился.
261
При возникновении обычных аварий усложнять систему не стоит — ее нужно, наоборот,
ослабить, насколько это возможно. Ни одна система не может работать идеально, без каких-либо
проблем. Слабосвязанные системы, может быть, не такие эффективные, но они работают дольше
и реже дают сбои.
Чем сложнее система и чем дольше она работает, тем больше вероятность, что она выйдет
из строя. Это
отреагировать.
Глава 11
Анализ систем
Перед тем как внести какие-либо изменения в систему, необходимо понять, насколько
хорошо она работает. К сожалению, это не так просто, как кажется. Невозможно, например,
остановить вращение Земли на то время, пока вы будете снимать показания и проводить анализ.
вполне осуществимо — если вы знаете, на что именно обращать внимание.
Данная глава поможет вам понять, как раскладывать (деконструировать) системы на
меньшие составляющие, которые легче поддаются анализу, как вычленять самое важное и как
прослеживать связь между элементами системы.
Деконструкция
Мы уже поняли, что сложные системы состоят из связанных потоков, запасов, процессов
и элементов. Система может быть настолько сложной, что ее невозможно осмыслить целиком.
Семь-восемь переменных или зависимостей — и возникает ограничение когнитивного
восприятия и замешательство.
Как же в таком случае проанализировать очень сложную систему?
Деконструкция — это процесс разделения сложных систем на небольшие подсистемы с
целью анализа их функциональности. Вместо того чтобы пытаться понять систему как единое
целое, вы разбиваете ее на части и анализируете, как подсистемы работают по отдельности и
как они взаимодействуют друг с другом.
262
Если вы ничего не знаете о главных принципах работы автомобиля, открывать капот и
изучать его содержимое нет смысла: там так много деталей, что непонятно, с какой начинать.
Как поступить в этом случае? Сначала необходимо определить основные подсистемы, такие как
двигатель, коробка передач, радиатор, — это поможет вам понять, как функционирует вся
система.
Затем нужно мысленно отделить эти подсистемы друг от друга и от всей системы в целом и
попытаться понять «зоны их ответственности». Вместо того чтобы впустую тратить время на
изучение всей машины, сосредоточьтесь, например, на двигателе. Где начинается подсистема?
Какие потоки в ней задействованы? Какие процессы здесь происходят? Наблюдаются ли какие-