Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Поэтому, когда все отправились на берег, чтобы немного передохнуть перед следующей гонкой, я чувствовал себя расслабленным, наслаждаясь солнцем, которое начинало согревать прохладное весеннее утро. Поскольку причал находился под ветром, наш парус был раскрыт настолько, насколько это было возможно. Как известно любому опытному моряку, когда парусник идет по ветру, малейшее изменение направления ветра - а на реке Чарльз изменения происходят постоянно - может привести к тому, что гик перелетит на другую сторону судна.

Направляясь к причалу и болтая с Сэнди, я на секунду оторвал взгляд от паруса. Этого хватило, чтобы стрела перелетела через борт лодки и выкинула меня за борт. Ошеломленный тем, что оказался в холодной реке, я сумел удержаться на плаву, пока он хватался за румпель, поворачиваясь, чтобы спасти меня. Перебираясь через корму, мешая тяжелым мокрым слоям одежды, я увидел кровь. Много крови. В корпусе парусника. (Раны на голове сильно кровоточат.)

Дрожа и истекая кровью, я добрался до причала, испытывая глубокое смущение и стыд. Кто я такой, чтобы думать, что я должен плыть против этих молодых спортсменов? Оказавшись в больнице, в сухой одолженной спецовке, я еще больше погрузился в глубокое чувство стыда: Мне было стыдно за отходы. За беспорядок. За то, что отнял драгоценное время у нескольких врачей. За то, что разочаровал свою команду. Травма казалась наказанием за то, что я так самонадеянно согласился участвовать в регате. Мне отчаянно хотелось повернуть время вспять.

Моя ошибка была старомодной в аналоговом мире. Но жизнь в цифровую эпоху все чаще предъявляет к нам конкурирующие требования, которые только усугубляют нашу человеческую склонность к оплошностям. В компании Johnson & Johnson, хотя ни одна из зараженных партий не была отправлена, ошибка оставалась незамеченной в течение нескольких дней, пока ее не обнаружила проверка контроля качества. Тем не менее, это был колоссальный конфуз для производителей и неудача для Johnson & Johnson - не говоря уже о людях, ожидающих дозу вакцины. Легко забыть, но ранней весной 2021 года во всем мире остро ощущалась необходимость получения вакцины COVID. Для многих более длительное ожидание было бы опасно для жизни.

Как и многие теоретически предотвратимые сбои, основной сбой на заводе Emergent BioSolutions был не единичным случаем, а отражением проблемной культуры безопасности, о чем свидетельствуют следующие события: Более ранние партии вакцин также были выброшены из-за загрязнения. Плесень была постоянной проблемой в помещениях, которые должны были содержаться в безупречной чистоте. Надзор и обучение были недостаточными для многих новых сотрудников, которые должны были справиться с огромным объемом производства вакцин. Хотя производство вакцин известно как "переменчивый" бизнес, и некоторые ошибки неизбежны, отчеты свидетельствуют о том, что к громкому заражению миллионов доз привел целый ряд упущений. Когда невнимательность становится культурной чертой организации, создается благоприятная почва для возникновения как базовых, так и сложных сбоев.

Усталость играет определенную роль в поскальзывании из-за невнимательности. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), треть взрослых американцев не высыпается. Такой тревожный недостатка сна приводит не только к целому ряду проблем со здоровьем, но и к несчастным случаям и травмам. Например, в 40 процентах дорожно-транспортных происшествий человеческая усталость указывалась как "вероятная причина, способствующий фактор или вывод", несмотря на то, что Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) с начала 1970-х годов выпустил 205 рекомендаций по борьбе с усталостью.

Еще одно исследование показало, что недосыпающие интерны-медики допускают на 5,6 % больше диагностических ошибок, чем хорошо отдохнувшие интерны. Актуально практически для всех: исследование, проведенное в 2020 году, показало, что на неделе после "перехода на весну" количество автомобильных аварий со смертельным исходом увеличивается на 6 процентов. Еще выше - примерно на 8 % - этот показатель у тех, кто живет на западном краю часового пояса.