Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Помните, что ошибки - синоним ошибок - по определению являются непреднамеренными. Ошибки часто имеют относительно незначительные последствия, такие как крошечная вмятина на бампере автомобиля, выехавшего с проезжей части слишком быстро. Называйте их ежедневными "упс" и "ой нет", от которых мы учимся отмахиваться и исправлять. Мы извинимся перед другом, которого случайно обидели. Почистите водосточные трубы в выходные.

Короче говоря, базовые сбои случаются каждый день, и многие из них не имеют серьезных последствий. Но время от времени базовый сбой становится катастрофой. Ошибки, даже небольшие, иногда приводят к серьезным последствиям. Но ни одна из них не является правильной ошибкой, так почему же изучение базовых неудач стоит вашего времени?

Во-первых, они дают нам возможность попрактиковаться в том, чтобы спокойно относиться к тому, что ошибки случаются. Корить себя за них - это нездорово и вредно для здоровья. Ошибки и неудачи, которые они вызывают, - это часть жизни. Иногда они даже приносят эврики - моменты открытий. Неправильный поворот на дороге заставляет вас опоздать на встречу, но приводит к прекрасной пешеходной тропе, о которой вы даже не подозревали.

Во-вторых, если мы хотим и дальше становиться лучше в своей деятельности и углублять отношения, которыми мы больше всего дорожим, мы должны быть готовы противостоять своим ошибкам и учиться на них. Мы должны преодолеть свое отвращение к ним.

Но лучший повод узнать, как работают основные ошибки, - это предотвратить их как можно больше. Несколько идей и практик, почерпнутых из обширной исследовательской литературы по ошибкам и управлению ошибками, помогут вам именно в этом.

Многое из того, что мы знаем об управлении ошибками, получено благодаря десятилетиям исследований и обучения в авиационной промышленности. Авиация имеет впечатляющий опыт разработки процедур и систем для уменьшения количества ошибок, которые могут привести к разрушительным базовым отказам. Действительно, предотвращение и уменьшение количества "плохих" отказов, которые доставляют нам неприятности, а не приносят открытия, - вот как нужно подходить к базовым отказам. Например, пилоты и их экипажи обнаружили, что подтверждение устного контрольного списка процедур и протоколов перед взлетом эффективно снижает количество предотвратимых ошибок. Эта практика получила широкое распространение в таких областях, как медицина, благодаря бестселлеру Атула Гаванде "Манифест контрольного списка".

Контрольные списки не являются гарантией от основных неудач. Они являются вспомогательной структурой, но использовать их нужно с умыслом. В мороз 13 января 1982 года самолет Air Florida Flight 90, направлявшийся в Форт-Лодердейл, врезался в покрытую льдом реку Потомак вскоре после взлета из Национального аэропорта в Вашингтоне. Следователи, опираясь на аудиозапись разговора пилотов в кабине, установили, что к катастрофической поломке привела простая человеческая ошибка. Вот отрывок из этой записи, когда пилоты выполняют обычный предполетный контрольный список. Как обычно, первый офицер зачитывает каждый пункт из контрольного списка, а капитан отвечает, проверяя соответствующий индикатор в кабине:

Первый помощник: Тепловизор Пито.

Капитан: На.

Первый офицер: Антилед.

Капитан: Выключено.

Первый офицер: APU.

Капитан: Бегущий.

Первый офицер: Запустить рычаги.

Капитан: Бездействие.

Вы заметили что-нибудь неправильное в ответах капитана? Вам не нужно обладать техническими знаниями в области управления самолетом, чтобы заметить ошибку, , но если вы привыкли к холодному климату, это поможет. Именно в этом и заключалась человеческая ошибка пилотов Air Florida.

Привыкшие к полетам в теплом климате, они обычно проверяли, выключены ли противообледенительные приборы. Эта проверка стала для них второй натурой. Как говорится, они делали это во сне. Не подумав о том, что необычные для них ветреные условия требуют отступления от правил - противообледенительные приборы должны были быть включены, - экипаж спровоцировал катастрофу, унесшую жизни семидесяти восьми человек. Как и в случае с ошибкой в программном обеспечении, допущенной менеджерами Citibank, они не смогли отменить привычную практику.

Основы базовой неудачи

Почти все основные неудачи можно предотвратить с помощью осторожности, не прибегая к изобретательности или изобретениям. Главное, что нужно помнить об ошибках, - это то, что они непреднамеренны, и наказание за них в качестве стратегии предотвращения неудач приведет к обратному результату. Это побуждает людей не признавать ошибки, что, по иронии судьбы, увеличивает вероятность предотвратимых базовых неудач. Это справедливо как для семей, так и для компаний.

Хотя базовые неудачи не обладают той остротой ощущений, что интеллектуальные, они все же дают возможность для обучения. И, несмотря на отсутствие замысловатости сложных неудач, они могут быть не менее катастрофичными.