Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Все мы подвержены проблемам со сном, вызванным различными факторами, и, да, больше сна может помочь уменьшить количество ежедневных ошибок в вашей жизни. Но также важно сделать шаг назад и подумать о том, что вызывает недостаток сна. Медицинские ошибки или несчастные случаи с водителями дальнобойных грузовиков , связанные с усталостью, могут быть результатом слишком длинных смен, назначенных персоналом штаба, или, что еще хуже, алгоритмов составления расписания, в которых эффективность превалирует над здравым смыслом. Всегда полезно не останавливаться после выявления первой, самой непосредственной причины сбоя. Прослеживание кажущейся простой причины (усталый работник) в более отдаленном направлении (проблемное расписание) является частью системного мышления, ключевой практики в науке о том, как добиваться успеха, о которой мы говорили в главе 7. Это важно, потому что самая поверхностная причина может не указывать на лучший рычаг для предотвращения подобных неудач в будущем.

Невнимательность - слишком человеческая черта. Трудно оставаться бдительным, уделять пристальное внимание в те моменты, когда это нужно больше всего. Кроме того, иногда мы понимаем, что что-то требует нашего внимания, но откладываем это на потом. И ничего страшного не происходит, по крайней мере, на какое-то время.

Пренебрежение

Поврежденный пол, вызванный протечкой из раковины, которая продолжалась слишком долго, - простой пример человеческой склонности пренебрегать ситуациями, способными довести до критической точки. Пренебрежение, как правило, не приводит к мгновенному ущербу, а скорее позволяет накапливаться, что в конечном итоге приводит к неудаче. Поскольку мы забывчивы и заняты, нам легко откладывать дела на потом. Оглядываясь назад, легко понять, что пошло не так. Вы бы лучше справились с тестом, если бы усерднее готовились. Нужно было взять с собой зонтик, когда прогнозировался дождь. К счастью, большинство таких ошибок в нашей повседневной жизни не причиняют вреда. Однако в других случаях пренебрежение может привести к серьезным последствиям.

Спросите Джека Гиллума, который был инженером-рекордсменом отеля Hyatt Regency в Канзас-Сити, штат Миссури, - здания, изначально спроектированного с парящим атриумом, в котором было четыре подвесных дорожки из бетона и стекла. Примерно через год после завершения строительства отеля, 17 июля 1981 года, в атриуме были устроены танцы. Посетители вечеринки толпились на первом этаже. Люди тянулись к воздушным дорожкам и смотрели вниз на танцующие пары далеко внизу. Внезапно дорожки на втором и четвертом этажах начали раскачиваться, а затем рухнули, обрушившись со всей силой на толпу внизу.

Двадцать лет спустя Гиллум вспоминал, что недостаток конструкции для пешеходных дорожек был настолько очевиден, что "любой студент первого курса инженерного факультета смог бы его разгадать". Использование имеющихся знаний могло бы предотвратить несчастный случай. Первоначальные проектные чертежи предусматривали один длинный вертикальный стальной стержень, который должен был проходить по всей высоте пятидесятифутового атриума. В середине строительства изготовитель металлоконструкций, компания Havens Steel Company, предложила два более коротких стальных стержня вместо одного длинного. На поспешном чертеже магазина были указаны болты и шайбы, необходимые для установки более коротких стержней к поперечным балкам, и изменение было одобрено инженером проекта в ходе короткого телефонного разговора. Измененная конструкция соединила пешеходную дорожку второго этажа с дорожкой четвертого этажа, а не с крышей, что удвоило предполагаемую нагрузку. В тот момент и в последующие месяцы все, кто руководил строительством гранд-отеля, не обратили внимания на последствия для безопасности. Никто не принял мер, чтобы остановить строительство на основании того, что мог понять даже студент инженерного факультета: физика новой двухстержневой конструкции делала пешеходные дорожки "едва способными выдержать собственный вес".

Это был основной провал, который только и ждал, чтобы случиться. В ту роковую ночь вес отдыхающих на пешеходных дорожках оказался слишком велик.