Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Что делать, если вы совершили ошибку, когда в первый раз пекли печенье или собирали кофейный столик? Заблудитесь в городе, где вы не знаете языка? Неудачи, которые могут последовать, в основном потому, что знания о том, как печь печенье, строить кофейные столики или передвигаться по городу, были доступны. Возьмите рецепт, следуйте инструкциям, пользуйтесь картой. Конечно, в моей системе классификации есть элемент суждения. Например, в некоторых ситуациях вы можете не знать, что предварительные знания существуют. Вполне справедливо. В таком случае вполне можно классифицировать вашу неудачу как интеллектуальную - возникшую на новой для вас территории. У детей бывает много ошибок и базовых неудач (малыши опрокидываются, дети теряют домашнее задание), потому что мир, не новый для взрослых, нов для них. Родители, которые пытаются оградить своих детей от ошибок и неудач, лишают их ценного обучения, которое имеет решающее значение для их развития.

Единственная причина

Авария с автобусом - это элементарная поломка с единственной причиной - застрявшей ногой водителя. Телефон умер, потому что в нем разрядилась батарея. Торт оказался несъедобным, потому что вместо сахара в него добавили соль. Самолет разбился, потому что в ледяной день отключили антиобледенитель. Банк потерял деньги, потому что не были поставлены галочки в нужных ячейках.

Иногда неудачи, которые, как кажется, имеют одну причину, оказываются вплетенными в сложную сеть причин. Например, трагический взрыв в порту, разрушивший Бейрут в 2020 году, первоначально объяснили простой причиной: 2 750 тонн химических удобрений, хранившихся ненадлежащим образом. Однако дальнейшая информация указывала на плохие процедуры безопасности, отсутствие надзора и возможное участие правительства. Как вы узнаете из следующей главы, когда многочисленные ошибки, иногда дополненные щепоткой невезения, сходятся воедино, это приводит к сложным сбоям.

Человеческие факторы, вызывающие базовые сбои

Заголовок газеты New York Times от 31 марта 2021 года говорит сам за себя: "Заводская неразбериха испортила до 15 миллионов доз вакцины от Johnson & Johnson". Большая часть мира, с тревогой ожидавшая вакцину более года, теперь с нетерпением искала места для спасительной прививки. В Соединенных Штатах дозы были выпущены для общественности в количественных партиях и распределялись среди людей в соответствии со строгими рекомендациями, основанными на профессии, возрасте, состоянии здоровья и месте проживания.

Как можно испортить 15 миллионов доз?

Работники завода случайно заразили партию вакцины Johnson & Johnson ключевым ингредиентом, который использовался для производства другой вакцины, от AstraZeneca. Производитель, компания Emergent BioSolutions, заключила контракты с обеими фармацевтическими компаниями и позволила на своем заводе в Балтиморе использовать ингредиенты, предназначенные для одной партии, для другой. По мере того как история продолжала развиваться, к июню 2021 года количество неиспользованных впустую доз на сайте достигло примерно 60 миллионов. Этот основной, мучительно расточительный провал стал результатом недостаточной бдительности. Проще говоря, невнимательности.

Невнимательность

Неосторожные ошибки, вызванные невнимательностью, - одна из самых распространенных причин неудач в основной работе. Я понял это на собственном опыте. Больше всего мне запомнилось, как 13 мая 2017 года я обнаружил себя лежащим плашмя в приемном покое больницы, пока ассистент врача накладывал мне девять швов на лоб возле правого глаза. Моя неосторожная ошибка стала причиной базового сбоя, который привел меня туда.

Всего двумя часами ранее я гонял на парусной лодке в бостонском бассейне реки Чарльз, записавшись на специальную регату для выпускников. Я ожидал, что это будет обычное веселое мероприятие с такими же, как я, людьми, которые десятилетия назад участвовали в парусных гонках в составе команды колледжа. Прибыв на причал, я быстро понял, что большинство этих выпускников были недавними выпускниками - молодыми, спортивными и конкурентоспособными. Некоторые из них - чемпионы страны. Но я был не против. В конце концов, я и моя команда, Сэнди, были опытными моряками. Мы вместе участвовали в летних гонках (на лодках несколько большего размера) в течение многих лет.

Не занять последнее место в первой паре гонок - это уже победа, особенно если учесть, что я не ходил на мощных парусниках уже тридцать пять лет. Эти маленькие лодки ловят ветер и практически скользят по поверхности воды. Созданные для скорости, они требуют мастерства и бдительности, и мы с Сэнди использовали и то, и другое, чтобы не отстать от флота.