Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Придя в Детскую больницу в 1999 году, Морат вскоре обнаружила, что унаследовала больничную культуру, в которой врачебные ошибки рассматривались в соответствии со "старой моделью медицины ABC: "обвинять, винить, критиковать". Чтобы изменить эту культуру и поведение, которое она порождала, она внедрила в работу больницы несколько новых элементов, каждый из которых может показаться простым и неадекватным сам по себе, но которые объединяются в удивительно эффективную систему обучения. Например, она провела форумы, на которых представила результаты исследований о распространенности врачебных ошибок в современных больницах - на тот момент, по оценкам , ежегодно в американских больницах происходит девяносто восемь тысяч смертей, которые можно было предотвратить.

Используйте системное мышление, чтобы изменить отношение к ошибкам

Одним из пунктов, который Морат озвучивала на занятиях, призванных изменить отношение людей к ошибкам, был следующий: здравоохранение по своей природе "сложная система, склонная к ошибкам". Таким образом, она учила людей тому, что, нравится им это или нет, они работают в системе, где все может пойти не так. Единственный вопрос: Будут ли они говорить об этих сбоях в работе достаточно быстро, чтобы помочь исправить их до того, как пострадают пациенты? Морат помогал людям понять, что некоторые системы опасны по своей сути, - это отголоски Чарльза Перроу. Главное следствие этого тезиса? Не надо считать, что кто-то виноват. Если люди воспринимают несчастные случаи в медицине как свидетельство того, что кто-то облажался, им будет трудно высказаться, опасаясь, что их обвинят или пристыдят. Системный взгляд" на несчастные случаи, который Морат внедрял в больнице, более точно отражает реальность. Большинство несчастных случаев, - часто объяснял Морат, держа в руках губку со швейцарским сыром, - происходит в результате ряда мелких сбоев в технологическом процессе, а не из-за ошибки одного человека.

Неудивительно, что поначалу преданные своему делу медицинские работники Детской больницы отнекивались. Они просто не верили, что в их больнице есть проблемы с безопасностью. Возможно, многие из них в частном порядке пережили инцидент, связанный с безопасностью, но чувствовали себя одинокими в своем стыде. Никто раньше не говорил об этих неудачах открыто.

Полагайтесь на расследование

Перед Морат встала сложная задача: как помочь людям увидеть и принять неудачи своей больницы? Вместо того чтобы удвоить свою логику - "Вы работаете в сложной системе, склонной к ошибкам, разве вы не видите? Все будет идти не так!" - она предложила врачам поразмышлять о своем опыте работы с пациентами на той неделе, а затем спросила: "Все ли было так безопасно, как вам хотелось бы?". Ее вопрос с пожеланиями открыл шлюзы. Большинство людей побывали в ситуации, которую Морат назвала "ситуацией в здравоохранении , когда что-то не заладилось", и, поразмыслив над многими замеченными ими проблемами, они захотели поговорить о том, что произошло и как можно улучшить ситуацию.

Для руководства инициативой Морат создала Руководящий комитет по безопасности пациентов (PSSC) на сайте . Ключевой элемент созданной ею системы - PSSC - представлял собой межфункциональную, многоуровневую команду, чтобы обеспечить учет мнений сотрудников из всех подразделений больницы. Еще одним новым элементом стала политика, призванная облегчить людям возможность рассказывать об ошибках, - так называемая политика безупречного информирования. Вспомните из главы 3, что подобная политика существует во многих компаниях и семьях, серьезно относящихся к безопасности. Вместе с новой политикой появились новые инструменты и процедуры, позволяющие сотрудникам на всех ступенях иерархии общаться конфиденциально, не опасаясь наказания. Как и в авиации, это не только дало людям право голоса, но и позволило больнице собрать данные о слабых местах в системе и местах, где все может пойти не так. Использование повествовательного формата позволило составлять отчеты о происшествиях с множеством причин, а не с одной.

Новый язык