Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Больше всего в этой истории мне нравится то, что хвастовство Уайзмана не вызвало бы и тени удивления в 99 процентах рабочих сред, которые я изучал. В обществе принято делиться достижениями и хорошими новостями в присутствии босса. В этом нет ничего загадочного! Самый впечатляющий результат TPS, на мой взгляд, заключается в том, что система нормализует неудачи - плохие новости, просьбы о помощи и проблемы в равной степени. Она создает сообщество ученых. Не случайно суть успешной работы заключается в том, чтобы мыслить как ученый.

Как только вы поймете основные элементы системы качества и совершенствования, вам будет легко применить их в повседневной жизни. Например, в школьный день, когда маленькие дети не хотят вставать с постели, долго думают, что надеть, перепутали домашние задания и громко протестуют по поводу предстоящего дня, часто случаются сложные сбои. Такие сложности создают стресс по утрам и мешают пунктуальности. Но от этих проблем можно избавиться с помощью небольших изменений, которые позволят выстроить лучшую утреннюю систему. В один прекрасный день вы можете попробовать поставить утренний будильник на десять минут раньше. Разложив одежду накануне вечером, вы сократите время на решение, что надеть утром. Не стоит выходить за рамки - скажем, совсем прогуливать школу, - но у вас есть широкие возможности для тестирования небольших улучшений, которые могут заставить систему работать лучше. Главное - сосредоточиться на взаимосвязях между движущимися частями вашей утренней системы, включая то, как ваш ребенок относится к школе, сколько времени уходит на завтрак, выполнено ли домашнее задание и так далее. Зная это, чтобы избежать утренней задержки, вы можете, например, накануне вечером "натянуть андонский шнур" на потенциальную заминку с домашним заданием или упаковать полдник в дополнение к недостаточному завтраку.

Если 3M представляет хорошую систему для инноваций, а Toyota - систему для обеспечения качества в предсказуемом контексте, то как нам разработать систему для предотвращения как базовых, так и сложных сбоев в переменчивом контексте ? Хорошим местом для поиска ответов является современная больница третичного уровня, которая олицетворяет собой переменный контекст.

Система для обеспечения безопасности

Крупные современные больницы включают в себя практически неисчислимое количество взаимосвязанных процессов, которые ежедневно пересекаются с множеством медицинских работников и пациентов. Эта сложность и изменчивость создают потенциал для головокружительного множества сложных сбоев. Когда десятилетнему Мэтью по ошибке ввели потенциально смертельную дозу морфина, по меньшей мере семь причин, включая транспортировку на этаж, где работали медсестры с меньшим опытом послеоперационного ухода, и трудночитаемую этикетку с лекарством, способствовали возникновению сложного сбоя, который вы видели в главе 4. К счастью, передозировка была вовремя отменена, что позволило избежать худшего исхода. Однако риск, присущий этому случаю, заставляет полагаться на удачу или героизм. Вместо этого следует разработать систему безопасности - или, говоря иначе, систему обучения. Основное внимание в процессе обучения уделяется тому, чтобы избежать неудач и продолжать совершенствовать уход за пациентами. Медсестры, которых мы с Анитой изучали, не все работали в такой системе.

Чуть более двух десятилетий назад пионеры в области безопасности пациентов начали пытаться понять, как будет выглядеть такая система. Я изучал работу одного из таких пионеров: Джулианны "Джули" Морат, страстной сторонницы безопасности пациентов, которая возглавила инициативу по созданию системы обучения. Когда я впервые встретил Морат в январе 2001 года, она была главным операционным директором (COO) в Детской больнице и клиниках в Миннеаполисе, штат Миннесота. Спокойная, теплая и красноречивая, она неустанно работала над тем, чтобы просветить и привлечь всех сотрудников больницы к участию в проекте , направленном на достижение "100-процентной безопасности пациентов". С тех пор Морат стала известным национальным лидером в движении за безопасность пациентов, среди многочисленных достижений которого - авторство влиятельного доклада "Не навреди", помощь в создании Института Люсиана Липа Национального фонда безопасности пациентов при Институте совершенствования здравоохранения и завершение срока полномочий в качестве избранного члена Совета комиссаров Объединенной комиссии.