Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Еще одним элементом системы безопасности пациентов стало то, что Морат назвал Words to Work By - список предложенных терминов, призванных помочь переключить мышление с обвинения на обучение. Морат заменил нейтрально звучащие слова, такие как исследование, на более угрожающее слово расследование, которое заставляло людей обороняться. Еще одним новым элементом стало введение фокусированных исследований событий - небольших групп, которые собирались для выявления всех причин несчастного случая вскоре после того, как он произошел. Результаты этих сессий часто помогали усовершенствовать процессы, чтобы предотвратить подобные ошибки, - словом, средство для решения проблем второго порядка! Если глубже вникнуть в суть этих сессий, то можно обнаружить набор четких норм и основных правил, способствующих откровенности и обеспечению конфиденциальности. Модераторы, прошедшие обучение психологической безопасности, обращали пристальное внимание на невербальные сигналы, которые могли бы показать, что кто-то чувствует себя неловко или не решается поделиться инакомыслием. Фокусированные исследования событий также включали в себя документирование результатов, чтобы все полученные знания можно было анонимизировать и распространить по всей организации.

Синергия

Очевидно, что простой перечень этих элементов не сможет сразу передать силу, создаваемую их совместной работой. Слова, с которыми нужно работать, укрепляют готовность сообщать об ошибках, которой способствовало информирование без вины. Обучение преобладанию ошибок сочетается с системным взглядом на медицинские происшествия, чтобы устранить стыд и вину, и так далее. Целое - это больше, чем сумма его частей. Но вы знаете, что разработанная вами система обучения работает, когда она сама начинает генерировать новые, поддерживающие элементы. Именно это и произошло в Детской больнице.

Передовые медсестры придумали и внедрили еще два элемента системы безопасности пациентов: Команды действий по обеспечению безопасности и журналы "Хорошие уловки". Команды действий по безопасности - это самоорганизованные группы медсестер, которые собирались для выявления и снижения потенциальных опасностей в своих клинических зонах. Действительно, решение проблем второго порядка. Журналы хороших уловов - это способ отмечать незначительные промахи: документируя хорошие уловы, медсестры выявляли дополнительные возможности для улучшения процесса.

Как и система в компании 3M, которая поддерживала интеллектуальные неудачи людей, способствуя инновациям в продукции, и система в компании Toyota, сделавшая улучшение качества второй натурой, Children's Minnesota создала надежную систему обучения, превратившую всех в активных участников процесса обеспечения безопасности пациентов. Подход Мората напоминает нам о том, что разработка системы - это не просто приход в организацию и щелчок одним выключателем. Это переключение нескольких выключателей и понимание того, как они работают как система.

Сегодня, когда я преподаю кейс по компании Morath, который мы с Майком Роберто и Анитой Такер написали в 2001 году, я поражаюсь тому, как студенты - и руководители, и студенты MBA - поначалу пытаются понять, как работает система в целом. Они склонны перечислять части и диагностировать их, одну за другой, как плохие или хорошие, не замечая леса за деревьями. Но, как и в "Пивной игре", когда лампочки загораются - когда студенты понимают, что целое - это больше, чем части, - это захватывающе и мощно.

Понимание систем для лучшего преодоления неудач

Осознание динамики систем - последняя из трех компетенций, необходимых для освоения науки о том, как правильно терпеть неудачи. После самоанализа и осознания ситуации следует осознание системы. Овладение осознанием системы начинается с обучения себя поиску целого, а не приближению, как мы обычно делаем, к частям. Речь идет о том, чтобы расширить фокус внимания, пусть даже ненадолго, чтобы пересмотреть границы и увидеть более крупное целое и взаимосвязи, которые его формируют.

Большая часть нашего образования и опыта работы научила нас диагностировать и становиться экспертами по деталям, упуская из виду ценность рассмотрения взаимосвязей, которые связывают их воедино. Мы можем научиться видеть и ценить системы и использовать эти знания для уменьшения количества предотвратимых отказов.

Не забывайте, что понимание систем помогает нам увидеть, что мы не несем полной ответственности за все неудачи в нашем окружении. Это не означает, что мы не должны сбрасывать со счетов свой вклад в неудачи, а скорее помогает нам понять, что мы являемся частью больших систем со сложными взаимосвязями, некоторые из которых мы не в состоянии предсказать или контролировать. Это понимание сыграло важную роль в современном движении за безопасность пациентов, в частности в том, что оно помогает людям быстро говорить о том, что идет не так, или когда они в чем-то не уверены. Системное мышление позволяет нам создавать системы, способные достигать заявленных целей, таких как качество, безопасность или инновации.