Хроническая боль как психосоматическая проблема

Вторая патогенетическая возможность – формирование психических нарушений вследствие ИБС. Психическая патология в этом случае рассматривается в рамках таких клинических категорий, как соматогении и психогении. Соматогении объединяют психические нарушения, связанные с воздействием собственно соматической вредности и по клинической картине соответствуют реакциям экзогенного типа (помрачением сознания, делириозными, галлюцинаторными и конфабуляторно-бредовыми расстройствами). Психогении — реактивные состояния, обусловленные реакцией личности на болезнь и связанные с «внутренней картиной болезни». Психогении составляют 84 % всех психических расстройств, формирующихся у больных ИБС [46]. Патогенность ишемии миокарда как психотравмирующего события связана со значимостью придаваемой болезням сердца в истории цивилизации. А.Б. Смулевичем с соавт. [1, 46] был предложен термин «нозогения», позволяющий выделить реакции, возникающие вследствие осознания угрозы существованию, исходящей от соматической патологии. Типология нозогений в настоящее время может быть построена на основе двухмерной модели, включающей клинические и психологические составляющие. Кратковременные нозогенные реакции на синдромальном уровне определяются невротическими и аффективными расстройствами. Психологическая проработка патологических ощущений выстраивает внутреннюю картину болезни («гипернозогнозический вариант нозогений») и трансформирует личность пациента по ипохондрическому варианту. При «гипонозогнозическом варианте» внутренней картины болезни клиническая оценка психопатологических синдромов позволяет выделить эйфорию и гипоманию с нарушением критичности и нарушением поведения в виде демонстративно-пренебрежительного отношения к врачебным рекомендациям относительно режима и лечения. По нашему мнению, «гипонозогнозические» варианты внутренней картины болезни следует рассматривать как защитные реактивные образования в глубинно-психологическом смысле, поскольку показано, что с развитием заболевания «гипогнозические» варианты внутренней картины болезни меняются на «гипергнозические» с соответствующими клиническими и поведенческими характеристиками. Клинические проявления затяжных нозогений характеризуются ипохондрическими проявлениями. Выделяют реакции соматизированного и коэнестипатического типа, а также ригидную ипохондрию [46].

Клиническая картина соматизированных реакций складывается преимущественно из гомономных, сходных с дискомфортом при соматической патологии, патологических телесных сенсаций. Соматизированные расстройства сопровождаются избегающим поведением и установлением щадящего режима. Возникновение телесных сенсаций может провоцироваться как реально значимыми, так и условно патогенными психическими и физическими воздействиями. Телесные сенсации, имитирующие симптомы ИБС, отличаются яркостью и изменчивостью. В описании жалоб используются такие метафоры, как «обруч», «веревка», стягивающие грудную клетку, «рука, сжимающая сердце», «гвоздь», вбитый в грудь. В отдельные случаях боли, сходные со стенокардией, проявляются в определенных ситуациях, например, при удалении от места оказания необходимой медицинской помощи, в местах скопления людей, и сопровождаются симптомами, характерными для агорафобии с паническим расстройством (F40.01). Телесные сенсации при реакциях соматизированного типа часто сочетаются с анксиозными (панические атаки с кардиофобией) и конверсионными расстройствами (спазмы в горле и в области эпигастрия, астазия-абазия, парезы, контрактуры, связанные с «щадящим» положением тела и т. п.).

Симптоматика коэнестетических реакций складывается из необычных, гетерономных к возникающим при соматической патологии, ощущений – сенестопатий и сенесталгий, сочетающихся с активным стремлением к устранению или преодолению болей, вмешательству в процесс лечения, использованием особых приемов растягивания или давления на грудную клетку. Обострение состояния обычно происходит аутохтонно и не связано с внешними событиями. Телесные сенсации отличаются вычурностью и причудливостью. В жалобах пациентов они описываются как «раздувание сосудов», «удары током», «разрывы тканей», «жжение на поверхности сердца».

Ригидная ипохондрия определяется доминирующими представлениями с умозрительной интерпретацией причин ишемии миокарда, идеями полного устранения его последствий при минимальной фиксации на телесных ощущениях или других соматических проявлениях. Для пациентов с ригидной ипохондрией типичен «преодолевающий» стиль поведения, при котором наиболее значимы пунктуально выполняемые меры по восстановлению здоровья.