Хроническая боль как психосоматическая проблема

Дополнительными критериями при дифференциальной диагностике могут служить данные общеклинического, гематологического и биохимического исследований, обнаруживающие характерные для ИБС изменения. Отличительные признаки маскированной депрессии, проявляющейся в форме кардиалгий, – это наличие депрессивных симптомов, суточная динамика интенсивности болевого синдрома с наибольшей выраженностью в утренние часы и улучшением к вечеру, периодичность течения.

Кроме вышеизложенного, дифференциальную диагностику функциональных сердечных симптомов проводят со следующими болезнями: неврозы сердца фобические (тип А) и контрфобические (тип Б); гиперкинетический сердечный синдром; пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии [2].

2.4.2 Абдоминальные боли

Психогенные абдоминальные боли встречаются часто, как у госпитализированных пациентов, так и в популяции. Расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) психогенной природы выявляются у 30–60 % больных с заболеваниями пищеварительной системы. Среди больных, страдающих различными заболеваниями ЖКТ с коморбидными депрессивными расстройствами, у 64 % не удалось найти органического субстрата при наличии абдоминальных болей и синдрома раздраженного кишечника [9]. Как отмечается в психоаналитических работах, в возникновении нарушений деятельности желудка, кишечника и пищеварительной системы имеют значение специфические эмоции со стремлением к уверенности и защищенности. Многие люди в условиях разрушения традиционных обществ и глобализации не способны адаптироваться к стремительно меняющимся условиям и прибегают к регрессивным защитным механизмам. Наряду с пищевым поведением, система пищеварения пригодна для соматического посредничества в выражении проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет собой самую первоначальную форму собственности, гарантирующую существование, а пищеварение – самую первоначальную форму управления и использования этой собственности [2]. Клинические наблюдения подтверждают значение психической составляющей абдоминальных болей. А.М. Вейн с соавт. [9] с позиции невролога, отстаивающего принцип психосоматического единства, предлагает следующую классификацию абдоминальных болей:

•  абдоминальные боли, связанные с церебральными (надсегментарными) вегетативными нарушениями (абдоминалгии психогенной природы; абдоминалгии смешанного психогенно-эндогенного характера; абдоминалгии как проявления психического эндогенного заболевания; абдоминальная мигрень; эпилепсия с абдоминальными припадками; абдоминальная форма спазмофилии; абдоминальные боли у больных с гипервентиляционным синдромом; периодическая болезнь);

•  абдоминальные боли, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами (поражение солнечного сплетения; «желудочные» табетические кризы; порфирия; абдоминальные боли вертеброгенной природы; рассеянный склероз; сирингомиелия; опухоли головного и спинного мозга);

•  абдоминальные боли, связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта неясной этиологии (синдром раздраженного кишечника, диспепсия).

При абдоминальных болях, связанных с церебральными вегетативными нарушениями, в интересах терапии необходим тщательный анализ психического статуса пациента. При эндогенных расстройствах, в частности при маскированной депрессии, больные испытывают длительные, постоянные, ноющие и трудно описываемые боли. Кроме болей пациенты часто испытывают метеоризм с ощущением вздутия и переполнения кишечника. Проявление болей характеризуется суточной динамикой с наибольшей интенсивностью в ночное и утреннее время вне связи с приемом пищи. У таких больных обнаруживаются ангедония, понижение аппетита и массы тела, запор.

К дифференциально-диагностическим критериям абдоминального алгического синдрома при маскированной депрессии относятся своеобразный, сенестопатический, мигрирующий характер болей, не укладывающийся в симптоматику какого-либо определенного соматического заболевания, спонтанность их появления и исчезновения, волнообразность и суточная динамика с вечерними ремиссиями, несоответствие болевого синдрома зонам иннервации, периодичность течения заболевания, наличие стертых депрессивных расстройств и симптомов нарушений витальных функций. При инструментальном и лабораторных исследованиях пациента характерной для органических заболеваний патологии не выявляется.

Абдоминальные боли психогенной природы вместе с другими расстройствами пищеварительного тракта связываются со следующими механизмами психогенеза:

– трудности овладения – стоматит, симптомы слизистой рта;

– «неспособность что-либо проглотить» – нарушения питания, глотания;

– «быть отвергаемым, презираемым» – потеря аппетита, изжога, рвота, похудание;

– длительные безуспешные усилия что-либо переварить, усвоить – боли в желудке, чрезмерная перистальтика, пилороспазм, язва;

– хроническая невозможность что-либо переработать – боли, энтероколит, раздражимость толстого кишечника;

– невозможность отдать что-либо – хронические запоры; желание выбросить что-либо – хронический понос [2].

Ведущими дифференциально-диагностическими критериями абдоминальных болей психогенной природы являются следующие: наличие болей в животе без органических изменений со стороны внутренних органов или при наличии таких изменений, которые не могут объяснить наличие болей; определенная временная связь между объективными стрессовыми событиями в жизни больного и динамикой абдоминальных болей; наличие психологически понятной связи между абдоминальными болями и психотравмой – хроническая фрустрация при выраженной потребности в зависимости и неспособность выполнить обязательство по отношению к ключевой фигуре своей зависимости; определенная структура личности пациента, описанная как орально-анальная или компульсивная – опрятность, склонность соблюдать порядок, пунктуальность, застенчивость и сдержанность.

Характерная черта абдоминальных болей психогенной природы – наличие сопутствующих полисистемных вегетативных проявлений. При этом закономерности течения абдоминальных болей во многом определяются пароксизмальностью течения. Актуальная психопатологическая симптоматика при психогенных абдоминальных болях чаще всего определяется как депрессивная и тревожная, сопряженная с вегетативными расстройствами [9].

Абдоминальные боли смешанного характера — боли, в патогенезе которых сочетаются психогенные и эндогенные механизмы. При тщательном клиническом анализе психопатологической симптоматики в этих случаях выясняется, что под «болью» пациенты подразумевают крайне тягостные для них сенестопатические алгические расстройства, описанные выше [11].

Абдоминальные боли у психически больных являются актуальной клинической проблемой, поскольку недостаточное знание психиатрии и ориентация на анатомо-физиологическую модель медицины затрудняет интернистам видение психических проблем пациента. Из наиболее частых расстройств, приводящих к ненужному обследованию и даже многократному хирургическому вмешательству в поисках соматических причин заболевания, является с индром Мюнхаузена. Ведущей психопатологической составляющей этого синдрома является не болезненные ощущения, а патологическая убежденность пациента о недиагностированном врачами заболевании. Это убеждение пациента не поддается коррекции (бред) и определяет все его поведение.

Эпилепсия с абдоминальными припадками, несмотря на известность, чрезвычайно редко диагностируется. Самое важное в клинической природе абдоминальных болей эпилептической природы – это пароксизмальность и кратковременность. До появления боли у пациентов могут возникать различные неприятные ощущения в эпигастральной области и расстройства, феноменологически напоминающие панические атаки. В отличие от панических атак эти расстройства внезапно возникают и длятся недолго. Кроме абдоминальных болей у больных выявляются другие проявления эпилепсии и характерные изменения на ЭЭГ [11].

Абдоминальные боли при органических заболеваниях головного и спинного мозга чаще всего встречаются при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухолях головного мозга. Опухоли височной и верхнетеменной локализации могут вызвать яркие эпигастральные боли. Диагностика абдоминальных болей при органических заболеваниях головного и спинного мозга должна строится на тщательном неврологическом обследовании с использованием инструментальных и лабораторных данных.