Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога

По Горски и Миллер, первый наблюдаемый признак срыва – беспокойство о своем благополучии. Ну, то есть живет человек трезвой жизнью, не страдает от тяги, хорошо спит, всем доволен. И тут – беспокойство. Второй признак срыва – отрицание этого беспокойства. Третий признак – мысль «Я никогда не сорвусь». Абстинент с уверенностью говорит это себе и другим, говорит даже тогда, когда никто не спрашивает. Говорит так настойчиво, будто пытается переспорить оппонента, невидимого и страшного. Четвертый признак – беспокойство о других и полное игнорирование самого себя. Таких признаков Горски и Миллер насчитали 37. Внутренняя динамика срыва, о которой можно судить по нарастанию количества и силы наблюдаемых признаков, приводила респондентов Горски к состоянию, в котором, как им казалось, выпить – наилучшее решение.

В чем важность изысканий Горски и Миллер? В том, что они рассказали о срыве как о процессе. Срыв – это не моментальное событие, а процесс, начинающийся задолго до «немедленно выпил». Процесс, который можно заметить, если знать типичные признаки. Я знаю людей, которые отслеживают у себя эти признаки и делают отметки в дневнике выздоровления. Если признаков срыва все время, скажем, три или четыре и тут их резко стало двадцать, то пора принять меры по предотвращению срыва.

Позже, в 2000 году, Уильям Миллер перепроверил признаки, выявленные Горски и Миллер, на предмет релевантности[84]. Так и работает наука: кто бы что ни утверждал на основании своих исследований, однажды придет кто-то другой, повторит эти исследования и получит результаты, которые подтвердят или опровергнут выводы предыдущего исследователя. Так вот: оказалось, что признаки Горски и Миллер – достоверные и надежные предикторы срыва у лиц с алкогольной зависимостью. Все же анализ реальных срывов показывает, что связь этих признаков с вероятностью срыва не такая линейная и предсказуемая: кто-то может сорваться при наличии пяти признаков, а кто-то продолжит трезво шествовать по жизни даже при наличии 20–30 признаков. Или так: один и тот же человек сегодня не сорвется при большом количестве признаков, а через три месяца сорвется практически на пустом месте.

В отличие от Горски, психолога, вооруженного одним лишь энтузиазмом, профессор Гордон Алан Марлатт был ученым с большими возможностями. Став директором Центра изучения зависимого поведения при Вашингтонском университете, он инициировал новаторские исследования в трех областях: снижение вреда, краткосрочные терапевтические вмешательства и предотвращение срыва. В 1978 году, на несколько лет опередив Горски, Марлатт выдвинул когнитивно-поведенческую теорию срыва. Это была первая внятная, хотя, как мне кажется, довольно банальная, концепция срыва. Марлатт тогда выделил одну из важнейших детерминант срыва – самоэффективность. Самоэффективность – это то, как мы оцениваем результативность своих усилий. Оцениваем высоко – речь идет о высокой самоэффективности, оцениваем низко – о низкой. Алан Марлатт обнаружил, что срывы случаются при низкой самоэффективности. Эта информация тоже кажется банальной, но в ней есть важная подсказка: мишень терапии со стремления предотвратить срыв полезно сместить на развитие самоэффективности. Это не такая уж сложная задача для когнитивно-поведенческой терапии. В конце XX века два автора написали полезный учебник по аддиктологии с фокусом на когнитивно-поведенческих копинг-навыках[85]. Когнитивно-поведенческий подход действительно оказался эффективным[86].

Но Марлатт не был бы ученым, если бы ограничился этим. Продолжая изучать феномен срыва, он обнаружил и другие детерминанты: позитивные ожидания от употребления, тягу, мотивацию, копинг-навыки и эмоциональное состояние человека перед срывом. Каждая детерминанта влияет на вероятность срыва. Марлатт назвал эти детерминанты внутриличностными. Помимо них, он определил и межличностные детерминанты срыва, к которым относится вся палитра социальных интеракций, а также количество и надежность социальных связей. В попытках отобразить взаимоотношения между детерминантами срыва Марлатт обратился к математике нелинейных систем и выдвинул так называемую динамическую модель срыва[87] – модель, которая демонстрирует связь между тоническими и фазическими процессами и контекстуальными факторами, но подробное описание которой заняло бы слишком много страниц и не входит в задачи этой книги. В общем, в науке о срывах есть своя Солидная и Очень Сложная для Понимания Теория. В 2011 году Алан Марлатт умер, не успев, как мне кажется, досконально проработать межличностные детерминанты, но его дело продолжают Кэти Виткевич и другие исследователи, и в разных научных публикациях я все чаще встречаю утверждение, что межличностные детерминанты не менее, а, скорее, более важны для предотвращения срыва.