Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Глава 3 посвящена основным неудачам, наиболее понятным и предотвратимым. Базовые неудачи, вызванные ошибками и промахами, можно избежать, если быть внимательным и иметь доступ к соответствующим знаниям. Ошибочная отправка начальнику письма, предназначенного для вашей сестры, - это базовый провал. Да, кто-то может назвать это катастрофой, но тем не менее это элементарно. Контрольные списки - это лишь один из инструментов, с помощью которых вы узнаете, как сократить количество основных неудач.

Как бы ни были пагубны базовые неудачи, сложные неудачи, описанные в главе 4, - это настоящие монстры, которые нависают над нашей работой, жизнью, организациями и обществами. У сложных сбоев не одна, а несколько причин, и зачастую они включают в себя еще и щепотку невезения. Эти досадные поломки всегда будут с нами из-за присущей нам неопределенности и взаимозависимости, с которыми мы сталкиваемся в повседневной жизни. Именно поэтому в современном мире очень важно улавливать мелкие проблемы до того, как они выйдут из-под контроля и приведут к более серьезному комплексному сбою.

Во второй части представлены мои последние размышления о самоанализе, осознании ситуации и осознании системы, а также о том, как эти способности пересекаются с тремя типами неудач. Это даст возможность глубже изучить тактики и привычки, которые позволяют людям практиковать науку неудач на работе и в жизни. В главе 5 исследуется самосознание и его важнейшая роль в науке неудач. Наша человеческая способность к постоянному самоанализу, смирению, честности и любопытству побуждает нас искать закономерности, которые дают представление о нашем поведении. Глава 6 посвящена осознанию ситуации и обучению тому, как распознать в конкретной ситуации потенциал неудачи. Вы поймете, какие ситуации могут стать причиной несчастного случая, и сможете предотвратить ненужные неудачи. Глава 7 посвящена осознанию системы. Мы живем в мире сложных систем, где наши действия вызывают непредвиденные последствия. Но если научиться видеть и ценить системы - например, семью, организацию, природу или политику, - это поможет нам предотвратить множество неудач.

Эти идеи и рамки объединяются, чтобы помочь нам ответить на вопрос, поставленный в главе 8, о том, как преуспевать в качестве ошибочного человеческого существа. Все мы ошибаемся. Вопрос в том, используем ли мы этот факт и как, чтобы построить полноценную жизнь, полную бесконечного обучения.

I . Обратите внимание, что в данном исследовании не было возможности оценить количество фактических ошибок; оказалось, что количество обнаруженных ошибок является необъективным показателем из-за обнаруженных различий между подразделениями по психологической безопасности.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ.

КАРТИНА НЕУДАЧ

 

ГЛАВА 1. В погоне за правильными ошибками

Только те, кто осмелится потерпеть неудачу, смогут добиться больших успехов.

-Роберт Ф. Кеннеди

6 апреля 1951 года сорокаоднолетний кардиохирург доктор Кларенс Деннис оперировал пятилетнюю Патти Андерсон в самой современной операционной. Все шло не очень хорошо. Желание Денниса спасти ребенка, у которого был диагностирован редкий врожденный порок сердца, было сильным и неотложным. На смотровой площадке несколько его коллег из Университетской больницы Миннесоты наблюдали за тем, как Деннис подключает к девочке новый аппарат сердечно-легочного шунтирования. Аппарат, призванный выполнять функции легких и сердца пациента во время операции, до сих пор испытывался только на собаках в лабораторных условиях. Очень сложный аппарат требовал помощи шестнадцати человек: вращающиеся диски служили легкими, насос выполнял функции сердца, а множество трубок служили сосудами, по которым кровь текла по всему телу.

В 1950-х годах Деннис был в числе нескольких хирургов-первопроходцев, решивших найти способ успешно оперировать на сердце живого пациента . Тогда одним из, казалось бы, непреодолимых препятствий было сдерживание крови, которая яростно вырывалась наружу после разреза сердца пациента. Ведь функция сердца - перекачивать кровь, и оно делает это хорошо. Еще одна сложность заключалась в проведении деликатных хирургических операций на бьющемся сердце. Наложить швы на орган, который лежит совершенно неподвижно, было достаточно сложно. Однако остановка сердца для облегчения процедуры привела бы к прекращению кровотока в организме, без которого пациент не смог бы выжить. Сложная машина Денниса пыталась решить эти, казалось бы, неразрешимые проблемы.

В 13:22 Деннис приказал своей команде перевязать сердце Пэтти и запустить насос. Легко представить, как вся команда затаила дыхание, когда был сделан первый надрез.