Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Человеческое познание и организационные системы сговорились подавлять тонкие сигналы об опасности, делая сложные сбои более вероятными. Руководители НАСА отмахнулись от опасений инженеров, потому что в их мозгах и протоколах укрепилось убеждение, что удары пены - это в худшем случае неприятность. В течение многих лет миссии шаттлов благополучно возвращались на Землю, несмотря на небольшие удары пены. Те же когнитивные факторы объясняют, почему так много руководителей не поняли, что новый коронавирус может поставить мир в тупик и привести к миллионам ненужных смертей. Если бы они смогли быстрее осознать угрозу COVID-19, они могли бы быстрее и с большей убежденностью принять превентивные меры в области общественного здравоохранения.

Учитывая сложности, связанные с реагированием на неоднозначные угрозы, что мы можем сделать, чтобы предотвратить сложные неудачи в нашей жизни? Чтобы ответить на этот вопрос, давайте посмотрим на некоторые необычные организации, которым это удается.

Используйте окно восстановления

Чтобы противостоять нашей склонности преуменьшать двусмысленные угрозы, подумайте об окне возможностей, в котором восстановление еще возможно до того, как произойдет сложный сбой. Окно открывается, когда кто-то обнаруживает сигнал - пусть даже слабый - о том, что впереди может произойти сбой. Оно закрывается , когда происходит сбой. Окна восстановления могут длиться от нескольких минут до нескольких месяцев. Если их распознать, они предоставляют важнейшие возможности для выявления, оценки и реагирования - сначала для получения дополнительной информации о происходящем, а затем для принятия корректирующих мер. Например, если бы НАСА запросило спутниковые снимки, стало бы ясно, что повреждения, нанесенные пенным ударом, представляли реальную опасность для экипажа. Вместо этого НАСА упустило возможность восстановления. Точно так же неделя между первым случаем случайного выстрела из огнестрельного оружия на съемочной площадке фильма "Руст" и трагическим происшествием, приведшим к гибели Халины Хатчинс, представляла собой окно для восстановления, которое было упущено. То же самое можно сказать и о месяцах между первой и второй авариями Boeing MAX, несмотря на то, что пилоты четырежды сообщали о своих проблемах в систему анонимных сообщений NASA, ASRS. Тренажерная подготовка пилотов, которые впоследствии будут летать на новых Boeing 737 MAX , позволила бы получить опыт работы с неисправностями системы MCAS, чтобы помочь пилотам отреагировать, когда самолет начал падать.

Окна восстановления можно рассматривать как ценные возможности для быстрого обучения. Это верно даже в том случае, если угроза оказывается доброкачественной. Например, откровенный разговор родителей со своими подростками об опасности пьянства и вождения и их информирование о том, что можно в любое время позвонить и попросить отвезти домой без лишних вопросов, - это разумный ответ на двусмысленную угрозу, который может предотвратить трагическую аварию. Но эти окна зависят от готовности высказаться без уверенности в том, что впереди может ждать неудача. Это один из способов, с помощью которого психологически безопасная среда помогает предотвратить неправильные поступки.

Приветствуйте ложные тревоги

Как мы можем предвидеть сложные сбои до того, как они произойдут? Сама природа сложных сбоев - их многочисленные факторы, взаимодействующие уникальным, беспрецедентным образом, - заставляет думать, что эта идея не имеет смысла. Тем не менее есть простые и элегантные способы попробовать.

Все начинается с изменения вашего отношения к ложным тревогам.

Вспомните, что любой рабочий на заводе Toyota может потянуть за шнур Andon Cord, чтобы предупредить руководителя группы о возможной ошибке до того, как она превратится в производственный сбой. Руководитель группы и ее член изучают потенциальную проблему, какой бы маленькой она ни была, и вместе либо устраняют, либо снимают угрозу. Если только одно из двенадцати нажатий на шнур Andon Cord останавливает сборочный конвейер из-за реальной проблемы, можно подумать, что компания будет расстроена тем, что супервайзеры тратят время на преследование одиннадцати ложных сигналов.

Оказывается, все обстоит с точностью до наоборот. Вытянутый шнур Andon Cord, который не выявил фактической ошибки, воспринимается как полезная тренировка. Вместо этого ложная тревога воспринимается как ценный момент обучения, полезный ликбез о том, как все идет не так, и как приспособиться, чтобы уменьшить эту вероятность. Это не культурный нюанс. Это практический подход. Каждое извлечение шнура Andon Cord рассматривается как ценный эпизод, который в долгосрочной перспективе экономит время и способствует повышению качества.