Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Из исследований, посвященных сложным системам, человеческим ошибкам и ОЗО, я вынес, что сложная неудача - достойный враг. Мы не должны недооценивать стоящую перед нами задачу, но и не должны уклоняться от нее. Независимо от того, что вас больше заинтриговало - модель швейцарского сыра или культурные атрибуты ОПЧ, - в этих мнениях экспертов прослеживается постоянная мысль о том, что мы можем уменьшить количество сложных неудач в нашей жизни, следуя ряду простых (не легких!) практик, начиная с извлечения как можно большего из уже произошедших сложных неудач.

Извлеките уроки из прошлых неудач комплекса

Катастрофические комплексные аварии часто становятся тревожным звонком, который побуждает к проведению расследований и внесению изменений в обучение, технологии или правила. Вскоре после катастрофы в Торри-Каньоне международные организации по чрезвычайным ситуациям установили новые правила, которые требовали большей защиты нефтяных танкеров как в плане строительства (двойные корпуса вместо одинарных), так и в плане нового оборудования для лучшего контроля нефти. Судовладельцы стали нести строгую ответственность, в то время как раньше они несли ответственность только по неосторожности. Закон о загрязнении нефтью, принятый в США в 1990 году, установил юридические процедуры для реагирования на катастрофические разливы нефти, правила хранения нефти и требования к планированию действий в чрезвычайных ситуациях. Сегодня мы знаем гораздо больше о том, как ликвидировать нефтяные разливы с помощью менее токсичных ингредиентов и когда следует оставлять пострадавшие районы в покое, в том числе благодаря тому, что узнали, как Франция справилась с нефтяными пятнами в каньоне Торри, достигшими ее берега: детергент не использовался, морская жизнь пострадала не так сильно, а нефть расщеплялась более эффективно.

Разлив нефти в каньоне Торри послужил толчком к повышению осведомленности и активизации в 1970-х годах, что напрямую привело к сегодняшнему экологическому движению. Добровольцы заполонили пляжи в попытках спасти и очистить птиц, покрытых нефтью. Репортеры и морские биологи привлекли внимание общественности к гибели не только морских птиц, но и большинства морских обитателей от южного побережья Великобритании до берегов Нормандии во Франции. Пятьдесят лет спустя Мартин Этрилл, директор Морского института при Плимутском университете, рассказал, как неудача изменила наше представление о природных ресурсах: "В то время, когда затонул каньон Торри, мы все еще рассматривали море как основное место для размещения всех наших отходов. Мы говорили: "Окружающая среда справится с этим", а главной заботой было спасти судно и узнать, можно ли его спасти". Аналогичным образом, случайная смерть Халины Хатчинс вызвала в киноиндустрии дискуссию о более строгих правилах и контроле за обращением с огнестрельным оружием на съемочной площадке. Сегодня люди, занимающиеся подводным плаванием, активно формируют более строгую культуру безопасности , чтобы предотвратить утопления, подобные случаю Брайана Багге.

Хотя расследования после катастроф очень важны, рост частоты и серьезности сложных аварий означает, что мы не можем позволить себе действовать только после них. Сокращение числа сложных отказов начинается с внимания к тому, что я называю неоднозначными угрозами. В то время как явные угрозы (ураган 5-й категории обрушится на ваш район завтра) легко вызывают корректирующие действия (эвакуация из дома), мы склонны преуменьшать двусмысленные угрозы - упускать шансы предотвратить вред. Преуменьшение неоднозначных угроз - это противоположность тому, что происходит в организациях с высокой надежностью. Я наблюдал это преуменьшение в самых разных ситуациях - от программы NASA Space Shuttle до Уолл-стрит и разработки фармацевтических препаратов. Что объединяет эти разные организации, помимо сложности? Высокие ставки и стремление к успеху - стремление настолько сильное, что ослепляет людей до тонких предупреждающих сигналов.

Обращайте внимание на ранние предупреждения

1 февраля 2003 года "Колумбия", самый старый орбитальный корабль из пяти, входящих в программу НАСА "Спейс Шаттл", развалился на части при входе в атмосферу Земли , в результате чего погибли все семь астронавтов. Позднее расследование показало, что во время старта из внешнего бака шаттла вырвался большой кусок теплоизоляционной пены, который ударился о шаттл и образовал большую дыру в крыле, что обрекало миссию на гибель. Возможно, кто-то из вас помнит, где находился, когда услышал эту новость - или новость о фиаско при запуске "Челленджера" семнадцатью годами ранее. Я помню эти моменты отчетливо, отчасти из-за зарождающегося чувства ужаса, что именно такие неудачи можно было предотвратить.

Иногда, как вы, несомненно, убедились, неудачи случаются неожиданно - то есть никто не предвидел их появления и даже не беспокоился о возможности. Провал Columbia был не из таких.