Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Устранение любого из способствующих факторов могло бы предотвратить эту несмертельную, но все же имеющую последствия медицинскую неудачу. Этот крошечный идеальный шторм из немного необычных событий выстроился таким образом, чтобы допустить неудачу, несмотря на благонамеренную напряженную работу всех участников. Эксперты по ошибкам в здравоохранении сегодня используют так называемую модель швейцарского сыра для объяснения такого рода системных сбоев.

Швейцарский сыр

Модель швейцарского сыра, представленная в 1990 году доктором Джеймсом Рисоном, экспертом по ошибкам из Манчестерского университета (Великобритания), обращает внимание на защитные механизмы, которые обычно предотвращают последующие сбои в сложных системах, таких как больницы. Дырки в швейцарском сыре можно сравнить с небольшими дефектами или ошибками процесса. Дырка в блоке швейцарского сыра может рассматриваться как недостаток - пустое пространство, которое не способствует питанию. К счастью, дырки в сыре разрозненны и локализованы, говорит Ризон, и сыр остается целым. Но иногда дырки выстраиваются в ряд, образуя туннель - линию дефектов, которые усугубляются и заканчиваются несчастным случаем. Если бы медсестра сразу же не обратила внимания на состояние Мэтью, последовательность причинно-следственных связей могла бы закончиться гораздо более серьезной неудачей, которую невозможно было бы обратить вспять.

Представление о сыре с дырками помогает нам оценить роль случайности и постоянно присутствующую возможность уловить и исправить мелкие дефекты до того, как они накопятся в катастрофической форме. Разум подчеркивает, что сбои в системе - обычное дело, но их можно (и обычно удается) предотвратить благодаря множеству защитных слоев системы. Если вы сегодня зайдете в кабинет руководителя больницы, не удивляйтесь, если увидите маленькую губчатую копию клина швейцарского сыра. Это напоминание о том, что все может пойти не так, как надо, и поэтому его нужно заметить и остановить до того, как будет нанесен вред.

Стремиться к отсутствию вреда в сложных системах, таких как больницы, - это не то же самое, что стремиться к устранению человеческих ошибок. Ошибаться - это человеческое. Ошибки всегда будут с нами. Но мы можем разработать такие социальные системы, в которых каждый будет осознавать неизбежность ошибок и стремиться уловить и исправить их до того, как они причинят вред. Это означает понимание того, что дырки в швейцарском сыре иногда выстраиваются в ряд, несмотря на то, что их разделяет время или расстояние, и образуют туннель, по которому беспрепятственно протекает сложный сбой.

Сложные сбои варьируются от мелких до катастрофических. Их сложность, а также растущая распространенность могут заставить нас пессимистично относиться к их предотвращению. Но растущий объем знаний может помочь. Он начинается с академической теории, представленной в 1989 году в качестве явного опровержения идеи Перроу о том, что некоторые системы просто слишком опасны для безопасной эксплуатации.

Как уменьшить количество сложных отказов

Проблема с идеей Перроу о том, что организации не могут безопасно функционировать при интерактивной сложности и тесной взаимосвязи, заключалась в том, что многие такие организации на самом деле функционировали без происшествий в течение многих лет и даже десятилетий. Атомные электростанции работали без происшествий почти все время. Также как и системы управления воздушным движением, атомные авианосцы и множество других рискованных операций. Небольшая группа исследователей под руководством Карлин Робертс из Калифорнийского университета в Беркли задалась целью изучить, как они это делают. То, что они обнаружили, было скорее поведенческим, чем техническим.

Термин "организация высокой надежности", или HRO, отражает суть теории. Организации высокой надежности безопасны благодаря тому, что все в них чувствуют себя ответственными друг перед другом за практику, которая постоянно выявляет и исправляет отклонения, предотвращая серьезный ущерб. Бдительность - это одно слово. Но это нечто большее.

Для меня самой интересной частью исследований в области ОЗО является наблюдение, что люди в ОЗО не преуменьшают значение неудач, а одержимы ими. Мои коллеги Карл Вайк, Кэти Сатклифф и Дэвид Обстфельд написали основополагающую работу, в которой описывают культуру HRO как озабоченную неудачами, не желающую упрощать, остро реагирующую на текущие операции (быстро обнаруживающую тонкие неожиданные изменения), приверженную устойчивости (выявление и исправление ошибок, а не ожидание безошибочных операций), и ценящую опыт, а не должность. Другими словами, ОЗО - странное место. Вместо того чтобы сдерживаться, чтобы узнать, что думает босс, сотрудники не стесняются сразу же высказывать свое мнение. Чтобы предотвратить кризис, рядовой сотрудник может сказать генеральному директору, что нужно делать. Неудача воспринимается как постоянно присутствующий риск, который, тем не менее, можно последовательно предотвратить.