Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

17 января 2003 года, на следующий день после, казалось бы, успешного запуска "Колумбии" и за пятнадцать дней до того, как она развалилась на части, Родни Роча, инженер НАСА, просматривал видеозапись запуска. Что-то выглядело не так. Увидев на видео зернистое пятно, Роча не мог с уверенностью сказать, что это, но он опасался, что кусок изоляционной пены мог отвалиться от внешнего бака шаттла и удариться о его левое крыло. Короче говоря, он обнаружил неясную угрозу. Сигнал раннего предупреждения. Чтобы выяснить подробности, ему нужны были снимки крыла шаттла со спутников-шпионов, которые можно было получить, только обратившись за помощью в Министерство обороны. Руководители НАСА отклонили просьбу Роча о предоставлении снимков, в основном из-за общего убеждения, что небольшие кусочки пены не представляют опасности. Если бы эти снимки крыла были получены, катастрофы можно было бы избежать.

Неоднозначная угроза именно такова: она неоднозначна. Это может быть реальная угроза неудачи, а может и ничего. Ваша машина может работать без сбоев, ваш подросток может вести себя ответственно, а падение фондового рынка может быть пустяком. В ретроспективе эрозия, увиденная инженером при осмотре Champlain Towers South, кажется явным сигналом неминуемого обрушения, но в то время она была, несомненно, двусмысленной. Неоднозначные угрозы являются проблематичными из-за естественной человеческой тенденции преуменьшать их. Естественнее и приятнее считать, что все в порядке, и занимать выжидательную позицию. Возможно, вы слышали о предвзятости подтверждения - нашей тенденции видеть то, что мы ожидаем, тем самым укрепляя существующее убеждение или предсказание, обращая внимание на подтверждающие данные и не обращая внимания на неподтверждающие. Повышение самосознания, как вы увидите в следующей главе, является одним из элементов обучения замечать ранние предупреждения - и на всякий случай активно искать неподтверждающие данные. Но вполне естественно занять выжидательную позицию, вместо того чтобы проявить любопытство и присмотреться к какому-нибудь едва заметному сигналу о нарушениях. Финансовая индустрия закрыла глаза на риск ипотечных ценных бумаг, состоящих из шатких кредитов, выданных людям, у которых не было ни активов, ни доходов, чтобы обеспечить их возврат. Когда жилищный пузырь лопнул, это вызвало еще один идеальный шторм, когда огромная сеть финансовых активов, связанных с ипотечными кредитами, рухнула в цене. Руководство компании Boeing преуменьшило риск сбоев в работе нового программного обеспечения, чтобы избежать дорогостоящего обучения пилотов. В своих исследованиях я обнаружил, что преуменьшать тонкие сигналы риска вполне естественно, но это не значит, что нас это не волнует. Наша уверенность в том, что вещи не подведут, подкрепляется надеждами, ожиданиями и предыдущим опытом, согласно которому вещи в основном работают так, как должны.

Преимуществом изучения неудач в государственном секторе является доступность информации. После того как 26 августа 2003 года правительственная комиссия США по расследованию аварии "Колумбии" (CAIB) опубликовала длинный и подробный отчет, мы с моим коллегой Майком Роберто взялись за анализ аварии шаттла с организационной точки зрения. Вскоре мы добавили в команду еще одного коллегу, врача Ричарда Бомера, и провели много месяцев, изучая стенограммы и электронную переписку, связанную с катастрофой "Колумбии". В конце концов мы определили (и назвали) феномен неоднозначных угроз как важный для понимания произошедшего. Неоднозначная угроза возникает, когда хотя бы один человек обнаруживает потенциальный риск, который ни в коем случае нельзя назвать однозначным. Двигатель вашего автомобиля издает забавный звук, который может означать, что он скоро сломается, а может и ничего не означать. Ваш подросток посещает большие вечеринки, на которых может присутствовать алкоголь. Рост числа отказов в продаже жилья может предвещать финансовый крах. Родни Роча увидел на видеозаписи зернистое пятно.

Многолетний успех программы "Спейс Шаттл" - более 110 успешных полетов за семнадцать лет, прошедших с момента неудачного запуска "Челленджера", - предшествовавший полету "Колумбии", способствовал тому, что руководство НАСА с легкостью преуменьшило двусмысленную угрозу. Инженеры не располагали достаточными данными, но полагали, что видеозапись может указывать на более крупный и поздний (то есть более быстрый) кусок пены, несущийся к крылу шаттла. Высшее руководство рассматривало удары пены как проблемы технического обслуживания, которые раздражают, но не приводят к катастрофе. Сила общего убеждения руководства фактически блокировала дальнейшие исследования.