Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Перроу писал после того, как в 1979 году на Пенсильванской АЭС "Три-Майл-Айленд" произошла авария, едва не приведшая к расплавлению, - заметная авария, привлекшая внимание людей. Будучи социологом, а не инженером-ядерщиком, Перроу, возможно, упустил некоторые технические нюансы, когда оценивал атомные электростанции как тесно связанные и интерактивно сложные, что делает их изначально небезопасными - эта оценка была оспорена более поздними экспертами. Но его система помогла многим из нас, кто интересовался безопасностью и авариями, по-новому и полезно взглянуть на изучаемые нами контексты. На рисунке 4.1 представлена классическая модель Перроу с новыми обозначениями, которые я придумал для каждого квадранта. В правом верхнем углу отражена основная идея Перроу о том, что интерактивная сложность и тесная взаимосвязь, как, например, на атомных электростанциях, создают опасную зону. Перроу использовал железные дороги, чтобы проиллюстрировать сочетание тесной связи и линейных взаимодействий в том, что я называю зоной контроля. На типичном производственном предприятии представлены свободная связь и линейные взаимодействия. Поскольку классический менеджмент отлично работает в таких условиях, я называю это зоной управления. Наконец, сложные взаимодействия сочетаются со свободной связью в университете с его постоянными переговорами, направленными на поддержание организованности и функционирования, что приводит к тому, что я называю зоной переговоров.

РИСУНОК 4.1: Пересмотренная модель Перроу

Изучая несчастные случаи в медицине, я задавался вопросом, являются ли системы ухода за пациентами в больницах интерактивно сложными и тесно взаимосвязанными. Если ответ на оба вопроса был положительным, то, согласно концепции Перроу, неудачи в уходе за пациентами в больницах были просто неизбежны и неустранимы.

Свободное соединение в больницах

В 1996 году мои ответы на эти вопросы были "да" и "нет". Сегодня мои ответы не изменились. Уход за больными в больнице отличается значительной интерактивной сложностью. Например, врач выписывает рецепт, который заполняется фармацевтом, доставляется на этаж кем-то другим и выполняется несколькими медсестрами во время пребывания в больнице. Однако я обнаружил, что звенья этой цепи слабо связаны между собой. Сбой в одной части системы может быть обнаружен и исправлен в любой момент. В этом и заключается положительная сторона комплексного сбоя: передачу помощи осуществляют люди. Я пришел к выводу, что больницы не попадают в квадрант худших случаев Перроу. Это означает, что можно добиться нулевого вреда.

Тем не менее сбои в работе систем продолжали происходить, и я решил разобраться в этом подробнее. Я узнал, что свободное соединение не исключает поломки систем. Она лишь означает, что можно выявить и исправить ошибки до того, как произойдет сложный сбой. Возьмем реальный пример из моих исследований в больницах. Десятилетнему мальчику, которого я назову Мэтью, по ошибке вводят потенциально смертельную дозу морфия. Мэтью становится жертвой сложного сбоя, вызванного горсткой безобидных по отдельности факторов.

Разворачивается сложный провал

В ходе анализа я выявил семь факторов, способствовавших несчастному случаю. Из-за переполнения отделения интенсивной терапии (первый фактор) Мэтью после операции поместили в обычное медицинское отделение с менее специализированным персоналом. Недавно получившая диплом (второй фактор) медсестра, дежурившая в отделении, наклонилась, чтобы запрограммировать электронный инфузионный насос, расположенный в темном углу палаты (третий фактор), на выдачу предписанного количества морфина для уменьшения послеоперационной боли. Незнакомая с устройством (четвертый фактор), медсестра обратилась за помощью к коллеге. Коллега, опытная медсестра, спешила (пятый фактор), но остановилась, чтобы помочь, изучая циферблаты аппарата. Для программирования насоса требовалось правильно ввести два значения: концентрацию морфина и скорость инфузии. Этикетка была напечатана в аптеке и обернута вокруг кассетного контейнера с лекарством таким образом, что частично скрывала концентрацию (шестой фактор). Опытная медсестра использовала видимую информацию, чтобы рассчитать и запрограммировать аппарат на правильную, по ее мнению, концентрацию. Первая медсестра заглядывала через плечо второй, чтобы сверить цифры, а не проводила самостоятельные расчеты (седьмой фактор). Каждый из этих семи факторов представляет собой уникальную возможность для профилактики.

Через несколько минут лицо Мэтью посинело, а дыхание стало заметно затрудненным. Первая медсестра выключила инфузионный аппарат, вызвала врача и начала вентилировать ребенка с помощью дыхательного мешка. Врач прибыл через несколько минут и подтвердил, что Мэтью получил передозировку морфина - в несколько раз больше, чем положено. Быстро соображающий врач ввел препарат, чтобы обратить эффект, и через несколько секунд дыхание Мэтью пришло в норму.