Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Возьмем, к примеру, рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines в декабре 1972 года. Пилот и его экипаж в кабине были высококвалифицированными и опытными профессионалами; в совокупности они налетали более пятидесяти тысяч часов. Погода во время рутинного рейса из аэропорта имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке в Майами была благоприятной. Но причиной падения самолета стала зацикленность пилота и экипажа на перегоревшей лампочке на носовом шасси. Несколько раз капитан говорил остальным в кабине найти проблему с лампочкой; но пока они пытались решить эту проблему, ни он, ни кто-либо другой не замечали гораздо более срочной проблемы, пока не стало слишком поздно: самолет быстро терял высоту. Самолет Lockheed L-1011 рухнул в Эверглейдс во Флориде. Сто один человек погибли.

К концу 1970-х годов многим стало ясно, что с безопасностью полетов нужно что-то делать. Как и медицина и ядерные реакторы, рассмотренные в главе 4, авиация - это область высокого риска, где небольшие ошибки могут привести к катастрофическим последствиям. На промышленном семинаре NASA, состоявшемся в 1979 году, собрались авиационные эксперты из частной промышленности и правительства, а также психологи и академические исследователи. За прошедшие с тех пор десятилетия несколько итераций тренинга под названием "Управление ресурсами экипажа" (CRM) позволили снизить уровень аварийности. Роль моего консультанта по диссертации в этом обучении в конечном итоге привела к моему исследованию ошибок в больницах в начале 1990-х годов. В дополнение к безответственному информированию и работе над ошибками CRM стал включать в себя обучение лидерству, коммуникации, осознанию ситуации и опасному отношению. Многие из основных принципов CRM были приняты в бизнесе и, во все большей степени, в сфере здравоохранения.

Защита от сбоев

До 1967 года родители, оставлявшие бутылочки с таблетками в открытом доступе для маленьких детей, рисковали попасть в отделение неотложной помощи. Случайных отравлений среди детей было так много, что доктор Анри Брео, заведующий педиатрией и директор Центра контроля отравлений при больнице в Виндзоре, Онтарио, однажды пришел домой в три часа ночи и, по словам его жены, сказал: "Знаете, с меня хватит! Я устал выкачивать детям желудки, когда они принимают таблетки, которые им не следует принимать! Я должен что-то с этим сделать". Это послужило толчком к изобретению крышки, которую дети не могли открыть. Изобретение, получившее название Palm N Turn и появившееся в Виндзоре, сократило количество несчастных случаев при отравлении на 91 процент.

Это один из примеров защиты от неудач - принятие мер по снижению известного фактора риска. Сегодня защита дома и автомобиля от детей - обычное дело. Это не только бутылочки с лекарствами, которые нужно читать и с силой крутить и защелкивать, но и самозакрывающиеся двери автомобиля, крышки для электрических розеток, ремни для крепления опрокидывающейся мебели, ворота вокруг бассейнов и многое другое.

Пока-йокэ, что в переводе с японского означает "защита от ошибок", - термин, возникший в производственной системе Toyota (TPS), - является ценной практикой в современном производстве. То, что так много предметов, которыми мы пользуемся, получают пользу от "пока-йокэ", свидетельствует о повсеместном распространении базовых ошибок. Все мы сталкиваемся с проявлениями невнимательности. Мы все можем придерживаться ошибочных предположений и быть излишне самоуверенными. Задача состоит в том, чтобы принять меры по снижению количества базовых неудач, к которым приводят эти тенденции.

Выдающийся исследователь дизайна Дон Норман с 1980-х годов размышляет и пишет о взаимоотношениях между людьми и вещами, которые мы используем. Его работы на сайте заложили основу для области, которую сейчас называют дизайном, ориентированным на человека. Норман утверждает, что большая часть того, что мы называем человеческими ошибками, может быть отнесена на счет плохого дизайна. В качестве примера он приводит онлайновое выпадающее меню, в котором пользователям предлагается выбрать из алфавитного списка пятьдесят штатов при заполнении адреса. Слишком легко, утверждает Норман, выбрать Миссисипи вместо Миннесоты из-за их соседства. Дизайн не был защищен от ошибок.