Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Система информирования об ошибках без вины виноватых является важным компонентом всеобъемлющей и расширенной системы информирования об авиационной безопасности (ASRS) , разработанной в США НАСА в партнерстве с Федеральным управлением гражданской авиации (FAA) и впоследствии принятой на международном уровне. Бортпроводники, авиадиспетчеры и обслуживающий персонал, а также пилоты могут сообщать об ошибках, не называя имени человека, допустившего ошибку. Даже названия аэропортов и номера рейсов на сайте исключены. Более того, правила гарантируют, что информация будет "конфиденциальной, добровольной и некарательной". Отчеты составляются в письменном виде на официальном бланке и содержат предложения описать цепочку событий, вызвавших проблему, как она была устранена и задействованные человеческие факторы, такие как суждения, решения и действия.

Цель анонимности - побудить людей сообщать об ошибках без страха. Многие ошибки - это относительно незначительные промахи, которые не привели к повреждениям или поломкам; например, слишком долгое нахождение на взлетно-посадочной полосе. Составление обширной базы данных об ошибках ценно тем, что ее можно проанализировать, чтобы выявить наиболее распространенные ошибки и проблемы, разработать сценарии обучения пилотов и ориентировать производителей самолетов на дальнейшие разработки.

Одним словом, отчетность без вины виноватых - это часть скоординированной системы обучения. Только обнаружив ошибки, можно их устранить и предотвратить. Исследование 558 отчетов об авариях, сделанных в Соединенных Штатах в период с 1983 года, когда впервые было введено обучение ошибкам, по 2002 год, показало, что количество ошибок пилотов, которые могли привести к авариям, сократилось на 400 40 %. Более того, по словам авиационного журналиста Энди Пасцтора, за двенадцать лет, с 2009 по 2021 год, американские авиакомпании перевезли более 8 миллиардов пассажиров без смертельных аварий.

Профилактическое обслуживание

Что общего между стоматологией и автомобилями? Вот подсказка: как чистка зубов после еды предотвращает болезненный и дорогостоящий кариес, так и регулярная замена масла в автомобиле предотвращает повреждение двигателя. В обеих сферах профилактическое обслуживание крайне важно. Эта практика настолько же скучна, насколько и ценна. Так что же такого в человеке, что позволяет нам так легко пренебрегать профилактическим обслуживанием?

Частично ответ можно найти в том, что психологи называют временным дисконтированием - тенденцией снижать или обесценивать значимость отложенных реакций на действия. Исследования показывают, что люди придают меньшее значение результатам, которые произойдут в будущем, по сравнению с событиями в настоящем. Точно так же, как предложение получить доллар на следующей неделе менее интересно, чем доллар прямо сейчас, нам трудно всерьез воспринимать плохие результаты, которые произойдут, если мы не выполним нудную задачу сегодня. Наша склонность не принимать во внимание будущее объясняет распространенность многих вредных моделей поведения - будь то съедание лишнего куска шоколадного торта или откладывание подготовки к экзамену - и неспособность соблюдать профилактику также проблематична. Нам трудно воспринимать всерьез поломку автомобиля, которая не произошла. Мы не испытываем радости от того, что двигатель нашей машины не заглох сегодня, в то время как вложение времени и денег в техническое обслуживание создает ощутимые неудобства.

Восхитительный эпизод популярного подкаста Freakonomics, вышедший в октябре 2016 года, объясняет, как влияет на экономику наше нежелание инвестировать в профилактическое обслуживание. Стивен Дубнер и его гости сосредоточились на городах и инфраструктуре, а не на личных привычках, но принцип дисконтирования будущего применим в равной степени. Политики, как отметил гость Дубнера, экономист и эксперт по городам Эдвард Глэзер, мотивированы на ограничение расходов в настоящем, в то время как общество выигрывает от сегодняшних инвестиций, которые поддерживают сообщества в будущем. По иронии судьбы, правительства Древнего Рима, вкладывая значительные и разумные средства в строительство и поддержание жизненно важных систем, от которых зависят сообщества, не так часто становились жертвами временного дисконтирования, как современные города и государства. Без инвестиций в инфраструктуру Рим не был бы ни таким густонаселенным, ни таким долговечным. Несмотря на наши более обширные знания, технологии и способность моделировать и предсказывать упадок, скорость изменений в современном мире, кажется, усугубляет нашу гиперфокусировку на настоящем.

Кодификация

Кухни ресторанов опираются на подробные списки задач по закрытию и открытию на следующий день. Кодифицировав процедуру, ей может следовать каждый. В ресторанах быстрого питания для обеспечения эффективности и единообразия используются этапы процесса, и часто на стенах кухни размещаются графические пошаговые рецепты.