Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Осознанно или нет, но большинство из нас в той или иной сфере своей жизни придерживаются хотя бы полукодифицированного процесса. Прежде чем выйти из дома, мы убеждаемся, что плита и свет выключены. Запираем дверь. Проверяем наличие кошелька, ключей, телефона. Одна подруга хранит в компьютере папку с подробными и индивидуальными списками того, что каждый из ее четверых детей должен собрать для ежегодного летнего похода. Поскольку пятилетний ребенок не может собираться так же самостоятельно, как двенадцатилетний, она организовала списки по возрасту; таким образом, каждые пару лет ей приходится составлять новый список только для старшего ребенка. Перед каждой поездкой она распечатывает списки вещей для каждого ребенка и приклеивает их у его кровати. Помимо экономии времени, такая кодификация снижает вероятность того, что кто-то забудет положить зубную щетку или любимую мягкую игрушку. У нее есть списки и для мужа, и для себя. Она не одинока. Высокоорганизованные люди склонны кодифицировать многие аспекты своей бытовой и профессиональной жизни. Я не отношусь к их числу. Организаторы продуктивности, многие из которых основаны на программном обеспечении, по сути, помогают вам кодировать, чтобы повысить эффективность, сократить количество отходов и предотвратить ошибки.

Ни одно обсуждение кодификации не будет полным без упоминания книги "Манифест контрольных списков", написанной моим коллегой из Гарварда Атулом Гаванде. С момента публикации в 2009 году она помогла популяризировать и утвердить привычку составлять ряд шагов процесса, чтобы обеспечить последовательность и внимание к деталям, а также уменьшить количество ошибок по неосторожности. Гаванде упоминает доктора Питера Проновоста, который хотел уменьшить или предотвратить инфекции у пациентов в отделении интенсивной терапии больницы Джона Хопкинса в Балтиморе, как автора контрольного списка из пяти действий, которые врачи должны выполнять при установке центрального венозного катетера:

Вымойте руки с мылом.

Очистите кожу пациента антисептиком.

Накиньте на тело пациента стерильные шторы.

Наденьте стерильную маску, шапочку, халат и перчатки.

Наложите стерильную повязку на место введенного катетера.

Хотя такие шаги кажутся простыми и очевидными, контрольный список стал проверенным методом защиты от спешки и провалов в памяти, характерных для человеческих ошибок. В качестве примера можно привести случай, когда врачи и медсестры в Мичигане, в течение восемнадцати месяцев следовавшие контрольному списку Проновоста , спасли пятнадцать сотен жизней и принесли штату 100 миллионов долларов. Однако контрольные списки - это не защита от дурака. Медицинские ошибки по-прежнему представляют собой огромную проблему для больниц и медицинских работников. По словам Раджа Ратвани, директора Национального центра по человеческим факторам в здравоохранении MedStar Health, контрольные списки "помогли нам только на 20 процентов" сократить количество ошибок. По оценкам, ошибки в американских больницах ежегодно становятся причиной как минимум четверти миллиона ненужных смертей пациентов. Подавляющее большинство из них - это комплексные ошибки, о чем вы узнаете в главе 4.

Как и пилоты Air Florida в начале этой главы, которые настолько привыкли летать в теплую погоду, что не задумывались о противообледенительной жидкости, мы должны быть уверены, что контрольные списки используются с включенным мозгом. Кроме того, контрольные списки необходимо обновлять, когда развиваются знания или меняются правила.

Необходимая подготовка

В начале 1970-х годов самолеты начали оснащать "черными ящиками", которые записывали данные о полете, такие как скорость и высота, и, что не менее важно, голоса членов экипажа в кабине. Поскольку данные "черного ящика" можно было физически извлечь с места авиакатастрофы, следователи могли восстановить события последних минут полета, которые слишком часто становились последними минутами в жизни пилотов, экипажа и пассажиров. Следствие проводило реконструкцию с целью выявления причин, и по мере того, как происходила авария за аварией, становилось все более очевидным, что в большинстве аварий на сайте виноваты человеческие ошибки, допущенные членами экипажа. Часто это были простые ошибки, которые приводили к элементарным, но трагическим неудачам.