Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Несмотря на прекрасное самочувствие в начале пути, физическое напряжение и психологический шок от того, что стало последним путешествием капитана Ругиати, подорвали его здоровье. Он похудел на двадцать фунтов, у него развилась легочная инфекция, и теперь врач строго-настрого запретил ему видеться с кем-либо, кроме жены Анны, которая навещала его ежедневно. Но папарацци нашли его в Генуе, когда назначенная Либерией комиссия по расследованию, перед которой Ругиати и несколько других членов экипажа дали показания, вынесла свое заключение: капитан Пастренго Ругиати несет полную ответственность. Его лицензия была аннулирована, и он больше никогда не выйдет в море. Фотограф сделал снимок испуганного человека под кроватью.

Впоследствии это решение было воспринято как поспешное. Один из членов экипажа дал показания, что навигационные измерения, которые он сделал и сообщил в последние часы перед аварией, были неточными. Кроме того, кто-то на палубе, неясно кто, по ошибке передвинул боковой рычаг на штурвале, замедлив маневры Руджиати в те последние, решающие секунды. Кроме того, пропал экземпляр журнала The Channel Pilot, который мог бы служить навигационным руководством. Возложение вины на одного человека, капитана, было не только относительно простым ответом на то, что пошло не так, но и хорошей новостью для владельцев и страховщиков судна: по крайней мере, по одной из оценок, вердикт сэкономил им почти 17 миллионов долларов.

Рефлекс обвинять кого-то, сваливать вину на одного человека или причину - почти универсальный. К сожалению, он снижает психологическую безопасность, необходимую для занятий наукой о том, как хорошо терпеть неудачи. Генеральных директоров увольняют, когда компания не справляется со своими обязанностями. Супруги обвиняют друг друга в том, что поздно забрали ребенка из детского сада. Дети обычно указывают пальцем на другое место, чтобы избежать вины. Легко и естественно искать отдельные причины и отдельных виновников, но в сложных неудачах этот инстинкт не только не помогает, но и является неточным. И это затрудняет открытый и логичный разговор о том, что же произошло на самом деле и как сделать лучше в следующий раз. Позже я расскажу о подходах к сокращению числа сложных неудач, а пока хочу подчеркнуть, что психологически безопасная среда, в которой люди знают, что их не будут винить за ошибки или разочаровывающие результаты, - это основа, которая позволяет и организациям, и семьям переживать меньше неудач неправильного типа и больше - правильного.

А как насчет подотчетности? Этот вопрос мне задавали руководители самых разных отраслей, таких как больницы и инвестиционные банки. Конечно, люди должны сталкиваться с последствиями неудач, чтобы избежать чрезмерной расхлябанности в культуре? Если людей не винить за неудачи, как их можно мотивировать к совершенствованию? Это опасение основано на ложной дихотомии. На самом деле культура, позволяющая спокойно признавать неудачи, может (а в условиях повышенного риска и должна) сосуществовать с высокими стандартами производительности. Культура вины в первую очередь служит для того, чтобы люди не говорили о проблемах вовремя и не исправляли их, что, очевидно, не способствует повышению производительности. Вот почему так ценна безупречная отчетность. Как вы увидите, беспрепятственное и быстрое информирование об аномалиях жизненно важно для высокой производительности в любом динамичном контексте.

Сложность сложных неудач

Хотя базовые сбои иногда бывают разрушительными, сложные сбои - это настоящие монстры, которые нависают над нашей жизнью, организациями и обществами. В то время как базовые сбои представляют собой вполне решаемые проблемы с единичными причинами, сложные сбои архетипически отличаются от них. Они распространены в таких местах, как приемные покои больниц и глобальные цепочки поставок, поскольку множество факторов и людей взаимодействуют между собой непредсказуемым образом. Все более изменчивые погодные системы - еще одна питательная среда для сложных сбоев. Годы изучения сложных неудач в здравоохранении, аэрокосмической отрасли и бизнесе позволили мне собрать удивительно разрозненных примеров, которые, тем не менее, имеют общие черты. Прежде всего, они имеют более одной причины. Сложные сбои происходят в привычной обстановке, что отличает их от интеллектуальных сбоев. Несмотря на то, что эти ситуации знакомы, они имеют определенную степень сложности, где множество факторов могут взаимодействовать неожиданным образом. Обычно сложным отказам предшествуют едва заметные предупреждающие знаки. Наконец, в них часто присутствует как минимум один внешний, на первый взгляд неконтролируемый, фактор.

Знакомые настройки