Грудь. Руководство пользователя

Если использовать на подготовительном этапе биологические, молекулярные тесты («МаммаПринт», Oncotype), то прогнозы выживаемости более точны, чем те, которые дает метод TNM. Например, маленький трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) хуже, чем пятисантиметровый люминальный рак типа A, потому что из-за своей биологической природы трижды негативный рак куда хуже. Биология важнее размера. Так что в новой системе односантиметровый ТНРМЖ относится уже к стадии IIA, хотя он меньше 1 см и не проник в лимфатические узлы (стадия IA по TNM). С другой стороны, четырехсантиметровый эстроген-позитивный рак градации 2 с малорисковым геномным профилем, проникший в девять аксиллярных лимфоузлов, теперь относится к стадии IB (а по TNM он был бы IIIA). Ух ты, пятилетняя выживаемость этой дамы только что выросла с 72 до 99–100 %, потому что мы придаем биологии опухоли большее значение, чем анатомии.

Неравное распределение стадий рака на момент диагностики в разных странах хорошо накладывается на глобальное экономическое неравенство, как мы видим из таблицы ниже, в которой приводятся TNM-стадии рака груди при диагностике в выборках женщин из разных стран. Чем ниже доходы, тем более запущена стадия рака.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИЙ (ПРОЦЕНТНОЕ) ДИАГНОСТИКИ РАКА ГРУДИ В НЕКОТОРЫХ СТРАНАХ

Процентные данные составлены без учета нулевой и неизвестных стадий. Проценты могут не составлять в сумме 100 из-за округлений. * – популяционные данные. ** – данные госпиталей.

Источник: American Cancer Society, Global Cancer Facts & Figures, 3^rd Edition (Atlanta: American Cancer Society, 2015), https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/global-cancer-facts-and-figures/global-cancer-facts-and-figures-3rd-edition.pdf.

Я часто слышу логичный вопрос: «Как вы можете точно знать, что опухоль никуда не ушла дальше в моем организме?» Ну, мы довольно внимательно смотрим, а также проверяем наличие в крови онкомаркеров, которые повышаются при метастазах четвертой стадии. Пациенткам с позитивными лимфоузлами или агрессивными видами рака стоит подумать о полном сканировании: врач сделает снимки всего вашего тела, надеясь не найти далеких метастазов. Для этого можно использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза, МРТ мозга (при трижды негативном раке или раке с HER2+) и сцинтиграфию костей. Вы не можете точно знать своей стадии рака, не проведя этих исследований. Но если вы знаете, что у вас благоприятный профиль и раковые клетки в лимфоузлах отсутствуют, скорее всего, не стоит рисковать лишними контактами с радиацией – визуальные исследования практически точно дадут отрицательный результат.

Как долго у вас уже рак?

После того как пациентки разбираются в особенностях болезни, которые определяет формирование и распространение всех раковых клеток, практически все спрашивают: «А когда это началось?» На самом деле ваши раковые клетки вторглись в стенки протоков или молочных долей от 3 до 20 лет назад – и, поскольку вам наверняка интересно, ни вы, ни ваш врач не смогли бы тогда нащупать или найти их. Даже еще до этого клетки могли мутировать в атипичные вплоть до времени, когда вы были в утробе матери (помните историю про ДЭС, вызвавший рак влагалища?)[699]. Все связано с тем, сколько клеток активно делятся в данный момент и с какой скоростью. Клетки делятся по-разному в зависимости от своей биологии, но в среднем у людей моложе 50 лет они делятся раз в 80 дней, в возрасте 50–70 лет – раз в 157 дней, а у женщин старше 70 лет – раз в 188 дней. В общем, клетке нужно 3–6 месяцев, чтобы поделиться, и не все раковые клетки активно делятся[700]. Если уж на то пошло, в раковой опухоли размером с кубик сахара содержится целый миллиард клеток[701].

Обычно первые раковые клетки появляются от 3 до 20 лет до постановки диагноза, но ни вы, ни врач не могли бы найти их. Гораздо важнее, сколько клеток активно делятся сейчас и с какой скоростью. Одни никогда в жизни не узнают о своей опухоли, и не она станет причиной их смерти; у других рак может спонтанно исчезнуть.