Головокружение

Врач и больной садятся друг напротив друга. Сначала пациента просят фиксировать взгляд на молоточке, ручке или просто указательном пальце, расположенном на расстоянии 30 см от пациента в срединном положении на уровне зрачков, затем он отводит палец направо и налево, наблюдая за появлением нистагма в этих положениях. Для исследования вертикального нистагма пациент смотрит на палец врача, расположенный сверху от него в срединном положении, затем палец так же смещается вправо и влево, затем палец перемещают вниз, и пациент смотрит на него также в трех положениях. Таким образом, для исследования нистагма используют девять положений.

По некоторым параметрам СНИ можно отличить периферическое вестибулярное поражение от центрального.

Отличительные признаки нистагма при периферическом вестибулярном головокружении:

1) нистагм спонтанный, односторонний, горизонтальный;

2) направление в сторону здорового лабиринта независимо от направления взгляда;

3) усиливается при взгляде в эту же сторону;

4) фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение;

5) нистагм ритмичный, II–III степени, с синхронными движениями глазных яблок;

6) не исчезает при закрытых глазах (виден под прикрытыми веками);

7) продолжительность в течение нескольких секунд.

Кроме этого, о периферическом поражении свидетельствует возникновение индуцированного нистагма интенсивным встряхиванием головы (около 20 с).

Нистагм при центральном вестибулярном головокружении имеет следующие особенности:

1) спонтанный нистагм либо отсутствует, либо имеет разные направления в зависимости от направленности взгляда и уровня поражения (горизонтальный, вертикальный, диагональный, конвергирующий);

2) нистагм I–II степени, аритмичный, нередко с явлениями межъядерной офтальмоплегии;

3) увеличивается или не изменяется при фиксации взора;

4) наиболее выражен при взгляде в сторону поражения;

5) исчезает при закрытых глазах;

6) продолжительность — в течение минуты. Диагностическая ценность исследования нистагма значительно повышается при использовании очков Френзеля. Эти простые устройства оснащены линзами с преломляющей силой +20 диоптрий и встроенным источником света. Линзы, с одной стороны, препятствуют фиксации взора, которая может подавить спонтанный нистагм, а с другой — в таких очках вестибулярный нистагм усиливается, что дает врачу возможность наблюдать за движением глаз. Нистагм, появляющийся в очках Френзеля и отсутствующий без них, имеет периферическое происхождение, поскольку фиксация взора подавляет именно периферический, а не центральный нистагм.

В современных лабораториях спонтанный нистагм исследуют при помощи электронистагмографии или видеоокулографии, что позволяет не только зафиксировать факт наличия нистагма, но и провести количественную оценку его характеристик.

Заподозрить менингит у больного с головокружением возможно при выявлении менингеального синдрома в сочетании с лихорадкой.

Объективизация симптомов головокружения может осуществляться с помощью Шкалы оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory) и Шкалы субъективной оценки выраженности головокружения.

При осмотре больного с головокружением необходимо выполнить ряд простых функциональных проб, направленных на исследование функции статического и динамического равновесия.

Функциональные пробы

Проба Ромберга — пациент стоит, закрыв глаза, ноги сдвинуты вместе, руки с раздвинутыми пальцами вытянуты вперед и в стороны (иногда ориентируются на стоящего человека с закрытыми глазами и опущенными вдоль туловища руками). Нормальный человек стоит ровно, а пациент с головокружением отклоняется от вертикального положения, делая попытку скомпенсировать чувство движения, которое он ощущает. При патологии вестибулярного аппарата он отклоняется в сторону пораженного лабиринта, а перемена положения головы (повороты) меняет направление отклонения или падения. При центральных поражениях (например, мозжечка) отклонение и падение в позе Ромберга не связано с направлением нистагма, а изменение положения головы не вызывает изменения направления падения.

Обычную пробу Ромберга можно усложнить расположением стоп на одной линии одной вслед за другой и скрещением рук пациента на груди (сенсибилизированная (тандемная) проба Ромберга). Здоровый человек может стоять в этой позе около 30 с, а больной с вестибулярными расстройствами редко вообще может удержаться.