Головокружение

Физикальное обследование пациента должно быть полным и включать осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Важность осмотра пациента определена в высказываниях великих клиницистов прошлого.

Мы считаем нужным подчеркнуть важность исследования при помощи невооруженных органов чувств, т. к., с одной стороны, подобное исследование доступно при любой обстановке (участковой, военной, домашней), а с другой стороны, упустить из виду те изменения, которые могут быть установлены этим методом, зачастую значит не распознать болезнь.

А. Ф. Билибин (1950)

Главные правила пропедевтики внутренних болезней: больной должен быть осмотрен в теплом помещении, при естественном освещении, последовательно и полностью (без одежды). Особенно тщательно следует обследовать больного при подозрении на психогенное головокружение, чтобы убедиться в отсутствии соматических заболеваний, которые могут вызывать или усугублять имеющиеся жалобы.

Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию, цвет кожи. Так, кахексия у больного с головокружением может свидетельствовать о злокачественных новообразованиях, туберкулезе, ВИЧ-инфекции. У пациентов с ожирением можно предположить наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета и дислипидемии.

Важную информацию приносит наблюдение за походкой. При острой односторонней вестибулярной дисфункции больной при ходьбе будет отклоняться в сторону поражения, но уже через несколько дней или недель равновесие восстанавливается. При двустороннем поражении вестибулярного аппарата неустойчивость становится постоянной, она особенно заметна при закрывании глаз и тандемной ходьбе. Походка с широко расставленными ногами позволяет предположить мозжечковую атаксию, что, в свою очередь, дает возможность сразу же отличить эту походку от более мягких нарушений ходьбы при вестибулярной атаксии. Гемипарезы, дизартрия, нарушение сознания характерны для ОНМК, когнитивные нарушения — ХНМК.

Бледность кожи может свидетельствовать об острой или хронической анемии, стенозе устья аорты, покраснение лица — полицитемии. Внимательный осмотр кожи поможет выявить следы инъекций и инфильтраты. Гипопротеинемические отеки возникают при нагноительных, онкологических заболеваниях и сепсисе.

Для диагностики артериальной гипертензии обязательно измерение АД, в том числе на обеих руках. Если головокружение возникает сразу же после перехода в вертикальное положение или постепенно после нескольких минут стояния, то нужно провести ортостатическую пробу, что помогает в диагностике ортостатических расстройств. Постуральная (ортостатическая) гипотензия считается установленной, если при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение систолическое АД падает на 30 и более мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст).

Заподозрить вертеброгенное головокружение возможно при ограничении объема движений в шейном отделе позвоночника (особенно поворотов и наклонов головы) и появлении боли при резком сгибании или разгибании шеи с иррадиацией в затылочную область головы и верхние конечности.

Определение пульса и ЧСС помогает выявить различные нарушения ритма (бради- и тахиаритмии). Фибрилляция предсердий — фактор риска ТИА и ишемического инсульта. Диагностировать субклавиовертебральный синдром при стенозе подключичной артерии помогает выявление бледности и похолодания руки, ослабление пульса на лучевой артерии, снижение артериального давления и определение шума в подключичной области на стороне поражения.

Большое значение имеет аускультация сердца — неотъемлемая часть диагностики клапанных пороков, аневризмы аорты. Наличие грубого систолического шума на аорте, распространяющегося на сонные артерии, и «кошачье мурлыканье» помогут диагностировать аортальный стеноз, часто сопровождаемый головокружением и синкопальными состояниями.

Аускультация сосудов шеи позволяет без дорогостоящей аппаратуры выявить шум над сонными артериями, что способствует диагностике стеноза сонных артерий.

Определенное диагностическое значение для выявления причины головокружений и обмороков имеет проба Даньини-Ашнера (глазосердечный рефлекс), указывающая на активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У больного, лежащего на спине с закрытыми глазами, определяют пульс до и через 10 секунд после надавливания на глазные яблоки, не прекращая его. Замедление пульса более чем на 10–12 ударов в минуту указывает на повышенную реактивность блуждающего нерва, что часто бывает у больных с вазомоторными обмороками.