2. Рабочий страдает от несовершенства системы. Он не в состоянии изменить систему и воспроизводимость процесса: время от времени он будет производить дефектное колесо, хотя он на хорошем счету у начальства и находится в статистически управляемом состоянии.
3. Работник соответствует квалификационным требованиям. Он достиг максимума своих возможностей.
4. Проблема в системе.
Действия начальника данной производственной линии (подбор лучшего исходного материала; улучшение обслуживания и более точная наладка оборудования) привели к сдвигу распределения в сторону меньших значений, в результате чего ни одно колесо не выходило за верхний предел допуска: дефектных колес больше не было.
В ошибке № 1 водитель подписывает накладную на отгрузку 10 (например) коробок, однако позднее обнаруживается, что упаковок только 9. На каком этапе коробок стало 9? Может быть, накладная на отгрузку была составлена некорректно и коробок было меньше или, что бывает чаще, водитель оставил одну упаковку там, где загружался. Перечислим некоторые источники потерь вследствие ошибки № 1:
1. Примерно в 25 долл. обойдутся поиски пропавшей упаковки на площадке или определение местонахождения грузовика (находящегося в пути) с целью обнаружения пропажи.
2. В среднем 15 долл. будет стоить отослать водителя обратно к отправителю за недостающей упаковкой.
3. В 10 долл. обойдется отдельное размещение и хранение во время поисков 9 упаковок.
4. Если упаковка не будет найдена, то отправитель может на законном основании подать рекламацию. Перевозчик единолично отвечает за 10-ю упаковку. Ее стоимость может варьироваться от 10 долл. до 1000 долл. или более.
Очевидно, что ошибка № 1 может быть дорогостоящей. Любая из 7 ошибок гарантирует в среднем потерю 50 долл. Всего было зарегистрировано 617 ошибок, ущерб составил 31 000 долл. только по одним рекламациям. Умножаем эту цифру на 20, поскольку у нас 20 терминалов, и получаем полные потери от 7 ошибок 620 000 долл. (Здесь не учтены расходы на поиски и управленческие расходы.)
В течение года в компании работало 150 водителей. На рис. 43 показано распределение водителей по числу ошибок, все 7 типов ошибок объединены.
Представим механизм случайного распределения ошибок по водителям в виде большой чаши с тщательно перемешанными черными и белыми бусинами. Каждый водитель делает выборку объемом около 1000 или более бусин (число ездок, которые в среднем водитель совершает за год) и высыпает их обратно для перемешивания. Полное число ошибок на рис. 43 равно 617, и у нас 150 водителей. Оценка для среднего числа ошибок на одного водителя имеет следующий вид:
Верхний и нижний контрольные пределы рассчитываются как
Верхний предел означает, что водитель, сделавший больше 11 ошибок за год, не принадлежит системе. Он представляет собой особую причину потерь.
Водители делятся на две группы:
А. Водители, совершившие больше 11 ошибок.
Б. Водители, сделавшие 11 или меньше ошибок.
Что мы узнали с помощью этой простой статистической модели?
1. Семь водителей, сделавших более 11 ошибок, ответственны за 112/617, или за 18 %, всех ошибок.
2. Водители, допустившие менее 11 ошибок, демонстрируют потери, вызванные самой системой. Они и составляют систему и ответственны за 82 % ошибок (100 – 18).