Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Хотя его ошибка в том, что он не включил подачу кислорода, говорит об элементарной неудаче, если увеличить масштаб, то можно увидеть множество причин, которые делают эту неудачу сложной. Например, инструктор был новичком в суматошной программе обучения , где расписание менялось часто и в последнюю минуту. Почему не были проведены проверки напарников? Почему снаряжение Брайана не было перепроверено перед погружением в тот день? Возможно, это была излишняя самоуверенность. Брайан был опытным дайвером, и погружение проходило на буквально знакомой территории - класс уже нырял в этом месте. Другой внешний фактор: большинство студентов были военными, привыкшими уважать иерархию и не желающими высказывать свое мнение, чтобы поставить под сомнение авторитет инструктора. Наконец, по словам вдовы Брайана, Эшли Багге, он испытывал противоречивые чувства, завершая то погружение рано утром в воскресенье. Накануне вечером он предложил вообще отказаться от погружения и провести день с Эшли и их двумя маленькими детьми. Сама заядлая ныряльщица, она уговорила его поехать. "Я посмотрела ему в глаза и сказала, чтобы он просто сделал это", - вспоминала позже Эшли. Я сказала ему: "Я знаю, что ты не хочешь бросать занятия".

Понятно, что с тех пор Эшли часто задумывается о том, что все могло бы сложиться иначе, если бы она не подтолкнула Брайана к последнему погружению, а вместо этого настояла на том, чтобы он остался дома. Но, по ее словам, "для меня дело не в том, кто виноват, кто сделал то или это. Для меня это не игра в вину". Это очень важный момент. Одиночный фокус обвинения снимает нас с крючка. Это означает, что нам не нужно тщательно изучать способствующие факторы, что очень важно для предотвращения будущих комплексных неудач. Это особенно верно, когда целью является обеспечение безопасной работы в сложных по своей природе условиях, о чем мы поговорим далее в этой главе.

Предупреждающие знаки

Наконец, сложным неудачам обычно предшествуют небольшие предупреждающие знаки, которые пропускаются, игнорируются или преуменьшаются. На съемочной площадке фильма "Руст", несмотря на то что никто не пострадал, когда на предыдущей неделе случайно сработали реквизитные пушки, члены съемочной группы, которые говорили о безопасности, не воспринимались всерьез - очевидно, никаких дополнительных мер предосторожности не принималось. Вместо этого члены съемочной группы рассказывали, что их торопили, чтобы завершить фильм в установленные сроки. Другие условия работы также были неоптимальными. Съемочной группе были обещаны и запрошены номера в гостинице в близлежащем Санта-Фе, но вместо этого они были вынуждены добираться из Альбукерке по часу в каждую сторону после двенадцати-тринадцатичасового рабочего дня на съемочной площадке. Зарплата не всегда приходила вовремя. Раздосадованные и разочарованные, пятеро членов съемочной группы в ночь перед съемками написали электронные письма, в которых заявили о своем намерении уволиться.

Несомненно, вы оглядывались назад после значительной поломки, чтобы понять, как ее можно было предотвратить. Если бы вы не проигнорировали этот тусклый звук в двигателе автомобиля перед тем, как отправиться в дальнюю дорогу, где ремонтные мастерские были малочисленны, возможно, вы не стояли бы сейчас на обочине. Если бы вы поговорили со своим профессором после плохой промежуточной оценки о том, как улучшить работу, и если бы у вас не было семейных дел, которые отнимали ваше время и внимание, вы бы больше готовились к выпускному экзамену и успешно сдали курс. Понимание того, почему мы часто пропускаем сигналы, предупреждающие о неудачах, имеет решающее значение для их предотвращения, и мы рассмотрим его далее в этой главе.

Тщательная диагностика сложной поломки обычно выявляет пропущенные сигналы, а также позволяет глубже понять, кто и за что несет ответственность. Инженер, осматривавший Champlain Towers South , увидел небольшие трещины в бетоне и легкую эрозию арматуры - ни то, ни другое явно не сигнализировало о непосредственной опасности. Слишком часто анализ отказов бывает поверхностным, и шаги, предпринятые для исправления ситуации, в итоге ухудшают ее.

Усугубление ситуации

Дни и недели, последовавшие за крушением судна Torrey Canyon на рифе Seven Stones, превратили трагическую неудачу в нечто гораздо более страшное и сложное. Как сказал Стивен Дж. Хокинс, ученый, изучавший влияние разлива нефти с танкера на дикую природу, " Лекарство оказалось хуже болезни". Взгляд на цепочку событий, а также размышления, которые привели к тому, что превратилось в серию неудачных попыток остановить продолжающуюся трагедию, играет важную роль. То, как многофакторный сбой может стать запутанным и трудноразматываемым, подобно узловатой веревке, которая распрямляется все сильнее, чем сильнее вы тянете, не является уникальным для катастрофы в Торри-Каньоне. Понимание архитектуры сложных отказов - это часть поиска ключей к их предотвращению.