Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Сложные отказы имеют более одной причины, ни одна из которых сама по себе не привела к сбою. Обычно это сочетание внутренних факторов, таких как процедуры и навыки, с внешними факторами, такими как погода или задержка поставки поставщиком. Иногда эти факторы взаимодействуют, усугубляя друг друга, а иногда просто усугубляются, как в случае с соломинкой, сломавшей спину верблюду. В ходе судебных разбирательств и обвинений, которые участились после несчастного случая со стрельбой на ранчо Бонанза-Крик, ясно одно: если бы хоть одна из мелких ошибок была замечена или предотвращена, трагического провала можно было бы избежать. Возможно, пуля прошла бы мимо Хатчинс, если бы она стояла за камерой под немного другим углом. Если бы Болдуин медленнее или с меньшим усилием выхватил револьвер, он мог бы не разрядиться. Если бы боеприпасы не были допущены на съемочную площадку. Если бы оператор не объявил громко, что оружие холодное. В этом случае, как и во многих других, система с предусмотренными протоколами была слабой, а ее исполнение - небрежным.

Обрушение Champlain Towers South 24 июня 2021 года, названное "одной из самых смертоносных инженерных неудач" в истории США, было трагическим комплексным сбоем, унесшим девяносто восемь жизней. В поисках причин мы можем обратиться даже к 1890-м годам, когда амбициозные застройщики решили построить город на участке болотистой местности, известном как Майами-Бич. Далее следует рассмотреть вопрос об уничтожении мангровых лесов, которые служили "естественными стенами от штормов, смягчая ущерб от приливов и отливов и блокируя сильные ветры", в результате чего здания были уязвимы с самого начала, а с сегодняшними усиленными штормами и повышением уровня моря - тем более. К этому следует добавить нежелание владельцев кондоминиумов финансировать дорогостоящие и неожиданные для них расходы на техническое обслуживание по мере старения тридцатидевятилетнего здания. Поскольку местные правила требовали переаттестации таких сооружений через сорок лет, инженер, осматривавший "Башни" полтора года назад, отметил, что конструкция бетонной плиты, лежащей на площадке под бассейном, позволяет воде скапливаться в фундаменте здания. Он также увидел небольшие трещины и эрозию, которые, казалось, не создавали непосредственной опасности. Сметная стоимость устранения проблемы с палубой в 9 миллионов долларов - намного больше, чем было в резерве здания, - привела к задержкам, жарким спорам между жильцами и отставке некоторых членов совета директоров. При всей заманчивости попытки определить одного виновника - застройщиков, владельцев, городские власти или изменение климата - не увенчаются успехом.

Внешние факторы

В сложных неудачах часто участвует внешний или неконтролируемый фактор. Можно считать это невезением. К провалу в каньоне Торри привело трагическое сочетание непредвиденных внешних (неожиданно появившиеся лодки с омарами) и неконтролируемых (океанские течения) факторов. Живая пуля найдена на складе оружейного магазина. Повышение уровня воды в районе Майами усугубляет старение конструкций в башнях Чамплейн. Подросток едет домой с вечеринки, и его расстройство рассудка усиливается на внезапно обледеневшей дороге. Вирус с неизвестным ранее химическим составом становится таким же неконтролируемым, как и поведение человека.

Иногда грань между базовой и сложной неудачей стирается. То, что поначалу кажется элементарной неисправностью, например, ошибочное заряжание настоящей пули вместо холостой, при дальнейшем изучении оказывается сложной неисправностью, когда первоначально очевидная единственная причина обнаруживает свои собственные причины.

Возьмем, к примеру, крошечную, но роковую ошибку, которую совершил тридцатипятилетний офицер ВМС по имени Брайан Багге, любивший погружаться с аквалангом. Несмотря на то что он обычно был скрупулезным и внимательным, во время последнего погружения в рамках курса повышения квалификации он вышел из лодки в океанские воды недалеко от Гонолулу, не включив подачу кислорода в свой ребордер. Через несколько минут он впал в гипоксию и утонул, а его инструктор и однокурсники оказались всего в нескольких футах от него.