Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Я читал эти заголовки в 2019 году с мрачным чувством знакомости. Моя научная карьера была посвящена изучению предотвратимых неудач в сложных организациях. Как и в случае с пистолетом, который дал осечку на установке Rust, и кислородным баллоном для подводного плавания, который не был правильно установлен, заманчиво списать эти две аварии на ошибки в программном обеспечении, которые привели к сбоям в работе автоматических датчиков. Идиосинкразические сбои в сложной технологии. Но, как и прежде, присмотритесь внимательнее, и вы увидите некоторых из обычных виновников, определяющих сложные неудачи: множество причин в достаточно знакомой обстановке, с ее ложным чувством безопасности; пропущенные сигналы; интерактивная сложность в меняющейся бизнес-среде. Временами я просто не могу вынести частого повторения этой истории. Мои исследования пролили свет на то, почему это происходит, - на когнитивные, межличностные и организационные причины, которые делают комплексные неудачи такими сложными. Множественность факторов также означает, что у вас есть множество рычагов, с помощью которых можно прервать неумолимый в противном случае поток неудач. Это значит, что каждый из нас может стать предотвратителем сложных неудач.

В каждом идеальном шторме есть своя положительная сторона: каждая сложная неудача содержит множество возможностей для предотвращения. Подумайте о том, что пропустили визит к врачу: все, что вам нужно было сделать, - это перепроверить, заведен ли ваш будильник на утро, или залить бензин в бак накануне вечером. Одно исправление предотвратило бы неудачу. Вспомните, какие сложные сбои вы могли предотвратить.

Иногда, чтобы понять истоки сложного сбоя и тем самым выявить многочисленные возможности для его предотвращения, необходимо вернуться на десятилетия назад. Если говорить о причинах аварий 737 MAX, то мы можем указать на значительный фактор в 1997 году, когда компания Boeing приобрела своего главного американского конкурента, компанию McDonnell Douglas, за 13,3 миллиарда долларов в виде акций. Вскоре изменения в руководстве, сопровождавшие приобретение (еще одна причина) , привели к изменению культуры компании с исторического акцента Boeing на инженерные разработки (ценность изобретений и точности) на исторический акцент McDonnell Douglas на финансы (приоритет прибыли и акционерной стоимости). До приобретения компании топ-менеджеры Boeing, как правило, были выходцами из инженерной среды, и сотрудники Boeing разделяли с ними общий технический язык и чувства. Не случайно на сайте общее инженерное чутье помогало инженерам всей организации чувствовать себя достаточно уверенно, чтобы высказывать опасения, например, по поводу проблем со скоростью, конструкцией, топливной эффективностью и, особенно, безопасностью самолета. Инженеры и руководители могли общаться и общались в неформальной обстановке вне работы, обсуждая новые идеи и предложения. После приобретения компании топ-менеджеры, как правило, имели опыт работы в сфере финансов и бухгалтерского учета; журналистка Наташа Фрост уничижительно назвала их "счетчиками бобов" за отсутствие у них технического понимания того, как функционируют самолеты. Изменения в культуре усугубились тем, что в 2001 году штаб-квартира компании переехала из Сиэтла в Чикаго. Теперь руководители высшего звена работали более чем в двух тысячах миль от инженеров, разрабатывающих самолеты, что еще больше отдалило эти две группы.

Перенесемся в 2010 год. Это был год, когда Airbus, крупнейший европейский конкурент Boeing, представил свой новый самолет A320 (четвертая причина), обещая значительно более экономичный самолет за счет повышенной топливной эффективности. Руководство Boeing было ошеломлено - Airbus разработал свой новый самолет в условиях полной секретности - и справедливо опасалось, что Boeing может потерять постоянных клиентов. Вы видите, как была подготовлена сцена для последующей катастрофы. Сцена справа: культура, которая лишает инженеров полномочий и наделяет полномочиями расчетчиков. Левая сцена: конкурентная угроза, которая может привести к негативным финансовым последствиям для акционеров и, следовательно, к репутационному ущербу. Дальше сценарий становится до безумия предсказуемым.