Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

На мой труд повлияли и прекрасные популярные книги, среди них: «Культура справедливости» (Just Culture) Сидни Деккера, «Благополучные пациенты, умные больницы» (Safe Patients, Smart Hospitals) Питера Проновоста, «Человеческие ошибки» (Human Error) Джеймса Ризона, «Быть неправым» (Being Wrong) Кэтрин Шульц, «Через поражения – к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе» (Adapt: Why Success Always Starts with Failure) Тима Харфорда, «Антихрупкость» (Antifragile) Нассима Николаса Талеба, «Осложнения» (Complications) Атула Гаванде, «Ошибки, которые были допущены (но не мной)» (Mistakes Were Made (but Not by Me)) Эллиота Аронсона и Кэрол Теврис, «Неконтролируемые» (Uncontrolled) Джима Манци, «Работа в команде» (Teaming) Эми Эдмондсон, «Откуда берутся хорошие идеи» (Where Good Ideas Come From) Стивена Джонсона, «Корпорация гениев» (Creativity, Inc.) Эда Кэтмелла, «Теории себя» (Self-Theories) Кэрол Двек, «Решающий момент» (The Decisive Moment) Джоны Лерера и «Философия и реальный мир» (Philosophy and the Real World) Брайана Мэджи.

Еще я хотел бы сказать спасибо всем тем, кто согласился на интервью, или читал отдельные главы, или помогал мне иным образом. Многие имена упомянуты на страницах книги, однако я хотел бы отдельно поблагодарить Джеймса Дайсона, Овайна Хьюза, Дэвида Хэлперна и Behavioural Insights Team, Джима Манци, Дэвида Бентли, Кэрол Двек, Роберта Доддса, Сидни Деккера, Стива Арта, Меган Мэхони, замечательных людей из Mercedes F-1 и команды Sky, Тоби Орда, Марка Маккарти, Тони Макхэйла, Риту Уикс, Дэвида Бекхэма, Стива Джонса и Эстер Дюфло.

Больше всего я благодарен моей прекрасной жене Кэти, нашим детям Эви и Тедди и моим родителям Аббасу и Дилис.

Примечания

1 Сведения об операции Илэйн Бромили получены из бесед с Мартином, Викторией и Адамом Бромили, отчета о независимом расследовании доктора Майкла Хармера и других документов.

2 Daniel Coyle. The Talent Code: Greatness Isn’t Born. It’s Grown. Here’s How. N. Y.: Random House, 2009.

3 http://www.iata.org/publications/Documents/iata-safety-report-2013. pdf.

4 http://www.iata.org/pressroom/pr/Pages/2015–03–09–01.aspx.

5 Члены IATA. http://www.iata.org/pressroom/facts_figures/fact_sheets/ Documents/safety-fact-sheet.pdf.

6 To Err Is Human, публикация Института медицины: https://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20 Err%20is%20Human%201999 %20 %20report%20brief.pdf.

7 Peter I. Buerhaus. Lucian Leape on the Causes and Prevention of Errors and Adverse Events in Health Care // Journal of Nursing Scholarship. 2007. June.

8 http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/2013/09000/ A New,_Evidence_based_Estimate_of_Patient_Harms.2.aspx.

9 http://www.c-span.org/video/?320495–1/hearing-patient-safety.

10 Joe Graedon, Teresa Graedon. Top Screwups Doctors Make and How to Avoid Them. N. Y.: Harmony, 2012.

11 http://www.c-span.org/video/?320495–1/hearing-patient-safety.

12 Там же.

13 A Safer Place for Patients: Learning to Improve Patient Safety. Отчет Государственного контроля, 3 ноября 2005 г.

14 Atul Gawande. Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. L.: Profile, 2008.

15 http://www.who.int/classifications/help/icdfaq/en/.

16 Статья CBS News, 12 апреля 2014 г. См.: http://www.cbsnews.com/news/ ferry-captains-acts-murderous-south-korean-president/.

17 Сидни Деккер, лекция в Брисбейне: https://vimeo.com/102167635.

18 Gerry Greenstone. The History of Bloodletting // British Columbia Medical Journal. 2010. January.

19 Nancy Berlinger. After Harm: Medical Error and the Ethics of Forgiveness. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007.

20 В сравнении с аналогичными центрами по соседству его расходы на судопроизводство были меньше, чем у всех конкурентов, за исключением семи. Но см. также: Dr. David Studdert et al. Disclosure of Medical Injury to Patients // Health Affairs. Vol. 26. 2007. № 1. P. 215–226.

21 C. A. Vincent, M. Young, A. Phillips. Why Do People Sue Doctors? A Study of Patients and Relatives Taking Legal Action // Lancet. Vol. 343. 1994. P. 1609–1613.

22 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18981794.

23 David Hilfiker. Facing Our Mistakes // New England Journal of Medicine. Vol. 310. 1984. № 2. P. 118–122.

24 James Reason. A Life in Error: From Little Slips to Big Disasters.Burlington, VT: Ashgate, 2013.

25 Rae M. Lamb. Hospital Disclosure Practices: Results of a National Survey // Health Affairs. Vol. 22. 2003. № 2. P. 73–83.

26 http://www.chron.com/news/article/Detective-work-required-to-un co-ver-errors-1709000.php.

27 J. L. Vincent. Information in the ICU: Are We Being Honest with Patients? The Results of a European Questionnaire // Intensive Care Medicine. 1998. № 24 (12). P. 1251–1256.

28 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471476.