Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Мы не знаем, где хороший врач в этом поднаторел, вряд ли в университете, однако такой доктор научился принимать во внимание и глубоко осмыслять всесторонний опыт, включая медицинскую беллетристику, глубоко размышлять над смыслом своей собственной истории. Но прежде всего он знает, что самый главный рассказ во взаимоотношениях, которые называются клинической медициной, — ваш. Он не просто знаком с «Заботой о пациенте» Фрэнсиса Пибоди — классической лекцией, прочитанной в 1927 г. гарвардским студентам-медикам, но искренне верит, что «хороший врач знает пациента вдоль и поперек, однако эти знания достались ему непросто», помнит о призыве Пибоди «щедро расточать время, сочувствие и понимание»[138]. Он слушает.

Он слушает с той же целью, что и Уильям Ослер, — чтобы вы назвали ему свой диагноз. То, что в медицинских картах называется анамнезом, — это подробное описание симптомов, приведенных в хронологическом порядке. Далее симптоматика сопоставляется с многочисленными шаблонами известных заболеваний и находится наиболее точное совпадение. История болезни поможет понять, какие исследования могут подтвердить диагноз. Чтобы безошибочно поставить диагноз, очень важно правильно воспринять историю.

Но это только одна причина, почему вы рассказываете о себе. Кроме прочего, врач знакомится с вашей личностью. Ваш рассказ — это не просто перечень симптомов, распределенных во времени, он показывает и то, как вы на них реагируете. Волнуетесь? Боитесь? Смущаетесь? Ужасаетесь? И как отзываются окружающие вас люди — семья, друзья, коллеги? Не напоминают ли вам ваши симптомы предыдущий опыт или болезни ваших близких, и если да, то чем тогда все окончилось? Не мешает ли это недомогание тому, что вы цените в жизни больше всего? Цель такого диалога между пациентом и врачом — заставить вас расслабиться и поведать о себе все, что может влиять на течение заболевания и подсказать способ лечения. Возможно, подобная беседа займет больше 15 минут.

Итак, ваш рассказ — это путь по двум направлениям: к постановке диагноза и к закладыванию фундамента отношений между врачом и пациентом, важность которых трудно переоценить, поскольку вы вместе начинаете разрабатывать план лечения. Но это еще не все. Есть довольно весомые доказательства, что уже сам рассказ о себе оказывает целительный эффект.

У группы студентов-медиков в Новой Зеландии написание эссе о своем предыдущем травматическом опыте поддерживало иммунную реакцию на вакцинацию против гепатита[139]. Когда пациенты с астмой писали о своей болезни, это улучшало функцию легких, а у страдающих артритом по той же причине уменьшалась выраженность симптомов заболевания. Так что доктор слушает вашу историю, потому что это необходимо для постановки диагноза, помогает наладить наиважнейшие отношения между врачом и пациентом, оказывает влияние на выбор курса лечения, а также может иметь дополнительное благотворное воздействие.

Медики, которые читают эти строки, наверное, скажут: легко вам говорить про щедро расточаемые время, сочувствие и понимание — вам не дышит в затылок администратор, и вам нет дела до того, сколько времени отнимают электронные медкарты. В современной практике просто нет условий для такого дотошного подхода к пациенту.

Врачу с надлежащими навыками может и не понадобиться много времени, чтобы собрать подробный анамнез. Авторы статьи, опубликованной в 2002 г. в British Medical Journal[140], утверждают, что лишь менее чем 1 % пациентов врачей, которые научились активно слушать, требуется более 5 минут спонтанной речи. Поэтому думающий доктор приобрел необходимые для нарративной медицины умения и пытается сделать все возможное, чтобы выполнить работу как можно лучше, но он тратит столько времени, сколько нужно, потому что согласен с высказыванием Фрэнсиса Пибоди, что эта «личная связь формирует наибольшее удовлетворение от занятий практической медициной». Вот почему он в первую очередь хочет быть врачом и изо всех сил старается не забывать об этом, несмотря на то что условия системы толкают его в другом направлении.

И здесь одним из негативных факторов оказалось введение электронных медицинских карт. Их придумали, чтобы освободить врача от лишней писанины, но, хотя у этих карт и есть некоторые преимущества, в своей нынешней форме они представляют собой черную дыру, воронку, куда утекают время и силы доктора, и только осложняют его труд.

Изначальный замысел был совсем другим, и надо сказать, что введение электронных карт принесло много пользы — позволило лучше организовать медицинскую документацию, отследить некоторые ошибки в назначенном лечении. Но сделано это за счет того, что врача отрывают от больных. Джайшил Патель пишет в Journal of the American Medical Association[141], что после внедрения системы электронных записей студенты ординатуры в больнице тратят 12 % рабочего дня на пациентов, а 40 % времени вынуждены сидеть перед компьютером.