Грудь. Руководство пользователя

Как вы помните из первой главы, в нашей груди есть молочные доли и маленькие трубочки – протоки, которые переносят молоко к соску (см. иллюстрацию на с. 23). Заканчиваются протоки 8–12 маленькими отверстиями в соске, через которые молоко выходит наружу. Диаметр протоков варьируется от 1 мм у молочной доли (средний размер молочной доли – 3 мм) до 5–8 мм неподалеку от соска. Около 75 % всех типов рака груди развиваются в этих маленьких протоках размером со спагетти, 10 % – в молочных долях, а оставшиеся 15 % – менее распространенные подтипы, которые обычно тоже начинаются в протоках, но обладают уникальными чертами, которые заставили нас дать им особые имена, например муцинозный или тубулярный, но, так или иначе, все это – рак груди[689].

Представьте, что вы разрезали один из здоровых молочных протоков в груди и смотрите через него, как в подзорную трубу (или разрезали молочную долю и заглядываете в нее, как в маленькую мисочку). Если проток здоров, то вы видите один слой клеток, выстилающий его с внутренней стороны; все выглядит однородным и упорядоченным, одна клетка к другой, как в левом кружке на картинке ниже.

Слева направо: здоровый молочный проток; типичная протоковая гиперплазия (ТПГ); атипичная протоковая гиперплазия (АПГ); протоковая карцинома in situ (ПК-is); инвазивная протоковая карцинома (ИПК)

Использовано с разрешения Mayo Foundation for Medical Education and Research. Все права защищены.

Когда что-то заставляет эти клетки размножаться (мутации, эстроген, ИФР-1 и т. д.) и они формируют второй упорядоченный слой, мы называем это типичной протоковой гиперплазией (ТПГ) – второе слева изображение на нашей картинке. ТПГ можно сравнить с новой родинкой на коже – это не меланома, и мы ее не вырезаем, это просто нормальный возрастной процесс. Однако когда клетки ТПГ становятся дезорганизованными и растут бесконтрольно и беспорядочно, создавая многочисленные слои и меняя форму, они называются атипичными. Атипичную протоковую гиперплазию (АПГ) – третье изображение – при обнаружении необходимо удалять. АПГ – это одно из маркерных поражений, о которых мы говорили в шестой главе. В конце концов, если достаточное число атипичных клеток перекрывают просвет протока и он расширяется более чем на 2 мм, или когда АПГ развивается сразу в двух соседних протоках, цитолог уже называет это раком груди.

Около 75 % всех типов рака развиваются в молочных протоках, 10 % – в молочных долях.

Протоковая карциома in situ – самая ранняя форма рака молочной железы, которая диагностируется у каждой 33-й женщины. При отсутствии лечения у 36 % пациенток она вторгается в окружающую ткань груди, значит, у остальных 64 % просто требует наблюдения, не меняется и не приносит вреда на протяжении всей жизни.

Самая ранняя форма рака груди – это протоковая карцинома in situ (ПК-is), которую диагностируют у каждой 33-й женщины (четвертое изображение). При отсутствии лечения 36 % ПК-is в конце концов пробиваются через стенку протока и вторгаются в окружающую ткань груди[690]. Пока все понятно? Итак, 64 % протоковых карцином in situ остаются на месте всю жизнь и не приносят никакого вреда. Проблема в том, что мы много раз пытались понять, какая именно треть карцином становится инвазивной, а какие две трети – нет (пробовали смотреть на возраст пациента, градацию опухоли, размер и т. д.), но у всех ПК-is склонность к инвазивности оказалась одинаковой[691]. Так что – да, мы избыточно лечим две трети всех женщин с ПК-is[692]. Если раковые клетки пробиваются через стенку протока на 1 мм или меньше, мы называем это ПК-is с микроинвазией.