Грудь. Руководство пользователя

Делать ли двустороннюю или контралатеральную профилактическую мастэктомию – очень серьезный выбор. Вы должны принять полностью взвешенное решение, в котором оценивается ваш реальный риск заболеть, ваш предполагаемый риск, ваше желание и способность переносить этот риск, прогноз вашего текущего заболевания раком, косметические ожидания и возможные хирургические осложнения от других заболеваний или факторов риска, таких как ожирение или курение, не говоря уже о физических, эмоциональных и финансовых последствиях всего этого. Профилактическая мастэктомия практически полностью избавляет вас от угрозы развития опухоли: никаких частых снимков, никаких ежемесячных осмотров груди – нет ни рака, ни химиотерапии, ни страха. Это привлекательный вариант для многих, но, конечно, далеко не для всех женщин, которых я консультирую. Я хочу выразиться предельно ясно: профилактическая хирургия – это очень личный, необратимый выбор, который женщина должна продумать предельно тщательно. Узнав все об этих процедурах, одни женщины говорят: «Давайте сделаем!», другие – «Может быть, потом», третьи – «Никогда в жизни!» Я поддерживаю пациенток вне зависимости от того, что они выбирают, и вы должны ожидать такого же понимания и от своего врача.

У нынешнего поколения с мутацией BRCA рак груди появится на 7,9 года раньше, чем у предыдущего.

Пока-пока, яичники

Теперь поговорим о прощании с яичниками. Их можно удалить хирургически; процедура называется двусторонней профилактической сальпингофорэктомией (ДПС). Поскольку риск развития рака яичников у носительниц генов BRCA может достигать 54 % и быстро повышается после 40 лет, избавление от этого риска путем удаления яичников может спасти вам жизнь, а что еще приятнее, принести пользу в том числе и груди.

Современная медицина дает возможность носительницам генов BRCA, решившимся на операцию по удалению яичников, предварительно заморозить яйцеклетки или эмбрионы. Если у вас останется матка, то вы сможете в любой момент имплантировать эти эмбрионы и выносить ребенка, не опасаясь развития рака яичников.

Перспективное исследование с участием почти 2,5 тысяч носительниц BRCA показало, что ДПС в возрасте до 50 лет снижает риск рака груди на 37 % у носительниц BRCA-1 и на 64 % – у носительниц BRCA-2; однако ДПС после 50 лет почти никак не влияет на риск заболеть раком груди[572]. Даже при удалении яичников и фаллопиевых труб остается примерно 2 %-ная вероятность развития первичного перитонеального рака – опухоли в тонкой мембране, которая покрывает внутреннюю часть вашей брюшной полости и органы[573]. Национальные организации в США рекомендуют ДПС к 35–40 годам для носительниц BRCA-1 и BRCA-2, а после окончания деторождения носительницы BRCA-2, уже сделавшие мастэктомию, могут отложить ДПС до 40–45 лет[574]. И вам не обязательно страдать в менопаузу. Прием гормонозаместительной терапии после ДПС не увеличивает риск у носительниц BRCA-1 и BRCA-2; кроме того, краткосрочный прием этих лекарств не сводит на нет уменьшение риска при ДПС до 50 лет, о котором я упоминала чуть выше[575]. Следует помнить, что прием гормонов в течение всей жизни после ДПС снижает ожидаемую продолжительность жизни примерно на год, так что стоит задуматься о том, чтобы прекратить прием лекарств ко времени ожидаемой естественной менопаузы, то есть примерно в 50 лет[576].

Принимая решение, необходимо учитывать не только настоящую ситуацию, но и будущее. Некоторые пациентки просят удалить только фаллопиевы трубы, оставив яичники, потому что знают, что рак по большей части развивается именно в фаллопиевых трубах, и, соответственно, гормоны в яичниках продолжают вырабатываться. Это сейчас не рекомендуется. Если у вас высокая вероятность развития злокачественной опухоли, вам уже почти 35 лет и вы не готовы рожать детей сейчас, но, возможно, когда-нибудь захотите, то советую вам заморозить яйцеклетки или эмбрионы и удалить яичники. Если матка останется у вас, то вы сможете в любой момент имплантировать эти эмбрионы и выносить ребенка, не опасаясь развития рака яичников. К сожалению, такой вариант, возможно, не покрывается страховкой, как и преимплантационная генетическая диагностика – противоречивая процедура, которая дает носительнице генов BRCA возможность не передать поврежденный ген по наследству, используя экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), чтобы получить эмбрионы без этой мутации для заморозки и/или имплантации в матку.

Идеальная картинка