Грудь. Руководство пользователя

Двусторонняя профилактическая мастэктомия (ДПМ)

Чтобы максимально снизить риск развития рака груди, Энджи сделала так называемую двустороннюю профилактическую мастэктомию (ДПМ): удалила груди, в которых нет раковых опухолей, просто для того, чтобы не дать раку когда-либо в них развиться. После современных операций мастэктомии, в которых либо сохраняют кожу, но удаляют сосок, либо сохраняют сосок, но удаляют кожу, риск рака груди остается в пределах 3 %, а при отличной технике мастэктомии риск вообще сводится к нулю даже при сохранении сосков[550].

Стоит задуматься о профилактическом удалении груди всем носительницам генов BRCA и сделать операцию до 40 лет или в возрасте на 10 лет меньше, чем самый младший возраст диагностирования рака у родственниц, чтобы исключить возможность развития болезни до того, как она начнется.

Существуют два обстоятельства, которые достаточно сильно повышают риск, чтобы серьезно задуматься о ДПМ:

1) наследственные генетические мутации;

2) повышенный риск с маркерными повреждениями и/или семейной историей онкологических заболеваний.

ДПМ снижает смертность от рака груди[551], и я рекомендую соглашаться на эту операцию всем женщинам, которые хотят ее сделать, после 21 года. Носительницам генов BRCA я рекомендую делать ДПМ до 40 лет (средний возраст диагностирования – 45 лет) или когда они на 10 лет младше минимального возраста диагностированного рака среди родственниц). Почему 10 лет? Исследование MD Anderson показало, что у нынешнего поколения носительниц мутации BRCA рак груди появляется на 7,9 года раньше, чем у предыдущего поколения[552]. Кроме того, раковые клетки мутируют за много лет до того, как мы их впервые обнаруживаем. Десять лет – достаточный срок, чтобы подавить рак в зародыше. Некоторые женщины узнают о том, что у них мутация BRCA, довольно поздно; например в 70 лет вам уже, самим того не зная, удалось избежать такого количества риска, что оставшийся риск не превышает 12 %, так что вместо операции вам может вполне подойти режим тщательного наблюдения.

Контралатеральный рак молочной железы (КРМЖ)

Если у вас рак одной груди, и вы раздумываете над мастэктомией, возникает вопрос, нужно ли удалять и другую, здоровую молочную железу? Операция на здоровой груди в такой ситуации называется контралатеральной профилактической мастэктомией (КПМ). Чтобы ответить на вопрос о КПМ, нужно сначала разобраться с риском контралатерального рака молочной железы (КРМЖ) – вероятностью развития вторичной опухоли в другой груди, в которой ее первоначально не было. Заболеваемость эстроген-позитивным КРМЖ, к счастью, снижается на 3 % в год с тех самых пор, как в 1985 году стали широко применять тамоксифен[553]. Химиотерапия также снижает заболеваемость КРМЖ примерно на 20 % в течение примерно 10 лет после окончания курса лечения[554]. С другой стороны, мы знаем, что именно повышает риск КРМЖ: диагностированный первичный рак в молодом возрасте[555], эстроген-негативный первичный рак[556], развитие первичного рака в молочных долях[557], семейная история[558], генетические мутации[559], ранний возраст менархе[560], отсутствие беременностей[561] и ожирение[562]. За исключением носительниц мутации BRCA, у которых риск развития КРМЖ за всю жизнь составляет 40–65 %, наибольшую предсказательную силу для определения опасности КРМЖ имеют ваш текущий возраст и эстрогеновый статус вашего первичного рака. Вот полезная таблица, которую я составила для пациенток, размышляющих, стоит ли сделать КПМ; она основана на анализе американских онкологических баз данных за 2001–2005 годы[563]. Цифры предполагают применение химиотерапии и антиэстрогенных препаратов. Если посмотреть на риск КРМЖ в течение следующих трех десятилетий и для эстроген-позитивных, и для эстроген-негативных опухолей, цифры на самом деле не такие уж астрономические.

РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОНТРАЛАТЕРАЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КРМЖ) ПОСЛЕ ЭСТРОГЕН-ПОЗИТИВНОГО (ЭП) И ЭСТРОГЕН-НЕГАТИВНОГО (ЭН) РАКА ГРУДИ ЧЕРЕЗ 10, 20 И 30 ЛЕТ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Контралатеральная профилактическая мастэктомия (КПМ)