Что показывает кардиограмма

Запомните, что у здорового человека зубец Q отражает появление внезапного импульса из межжелудочковой перегородки, R – основной массы миокардов желудочков, S – околопредсердных отделов межжелудочковой перегородки, RV₁, V₂ – возбуждение межжелудочковой перегородки, RV₄, V₅, V₆ – возбуждение мышц левого и правого желудочков. Расширение и углубление зубца Q указывает на омертвение миокарда.

Обычно, расшифровывая электрокардиограмму, мы проверяем правильность регистрации ЭКГ, анализируем сердечный ритм и проводимость сердца, а также зубца P и интервала P – Q, желудочкового комплекса QRST, определяем электрическую ось.

Анализируя ЭКГ, первым делом нужно убедиться, что ЭКГ зарегистрирована правильно, то есть в начале ленты есть калибровочный сигнал, или контрольный милливольт. В норме в отведениях от конечностей разность электрических потенциалов не должна превышать 5 мм, а в грудных – 8 мм. Если она ниже, то есть основания подозревать какие-то патологии, а об ЭКГ принято говорить, что она имеет сниженный вольтаж. Именно поэтому перед началом записи ЭКГ обязательно проверьте, подается ли стандартное напряжение 1 мВ. Если это так, то отклонение на ленте будет составлять 10 мм.

При этом высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряйте по вертикали (оси Y) и выражайте в милливольтах (мВ), а ширину зубцов и продолжительность интервалов – по горизонтали (оси X) и в секундах.

Далее оцените регулярность ритма по интервалам R – R. При нормальном, правильном ритме расстояния между интервалами R – R должны быть примерно одинаковыми, допускается разброс длительности не более ±10 % от среднего значения. Обычно синусовый ритм всегда правильный.

После того как вы определились с ритмом, начинайте подсчет сердечных сокращений. Вы уже, наверное, заметили, что ЭКГ печатается на миллиметровке, на которой есть большие квадраты, включающие в себя 25 маленьких квадратиков. Это нужно для подсчета ЧСС. Для быстрого определения ЧСС при правильном ритме подсчитывается количество больших квадратов между зубцами R – R. Если ритм неправильный, то высчитывают максимальную и минимальную ЧСС с помощью самого маленького и самого большого интервала R – R соответственно.

При скорости ленты 50 мм/с ЧСС будет равно 600 / (количество больших квадратов), при скорости ленты 25 мм/с – 300 / (количество больших квадратов). Например, если интервал равен пяти большим квадратам, то ЧСС будет составлять 120 и 60 ударов в минуту соответственно.

При скорости ленты 50 мм/с каждый маленький квадратик равен 0,04 с, а при скорости 25 мм/с – 0,02 с. Маленькие квадратики помогают определить длительность зубцов и интервалов.

Определив ритм и ЧСС, ищите источник ритма, вызывающий сокращения предсердий и желудочков.

Говоря о проводящей системе сердца, мы рассматривали синусовый узел, в котором находится источник возбуждения. Кроме того, мы говорили, что нормальный ритм образуется именно здесь.

Если источник возбуждения располагается в синусово-предсердном узле, то на ЭКГ во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS, а также имеют постоянную одинаковую форму (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Зубец P при синусовом ритме

Если волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх, а источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, во II и III отведениях зубцы P отрицательные и они обязательно присутствуют перед каждым комплексом QRS (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Зубец P при предсердном ритме

Если ритм образуется не в синусовом узле, а в АV-соединении, то желудочки возбуждаются сверху вниз, то есть нормально, а предсердия – снизу вверх. При этом на ЭКГ зубцы P могут отсутствовать (наслаиваются на нормальные комплексы QRS), а могут и присутствовать, но быть отрицательными и располагаться после комплекса QRS (рис. 3.5, 3.6).

Рис. 3.5. Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS

Рис. 3.6. Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS

При желудочковом, или идиовентрикулярном, ритме импульс проводит система желудочков. Поскольку возбуждение распространяется по желудочкам неправильно, то импульс «движется» медленнее, а ЭКГ показывает, что комплексы QRS расширены и деформированы (длительность комплекса QRS превышает 0,12 с), никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P не наблюдается, ЧСС – менее 40 ударов в минуту (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS

Далее оценивают проводимость. Для этого измеряют:

✓ длительность зубца P (в норме 0,1 с), отражающего скорость проведения импульса по предсердиям;

✓ длительность интервала P – Q (в норме 0,12–0,2 с), показывающего скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков;

✓ длительность комплекса QRS (в норме 0,06–0,1 с), отражающего распространение возбуждения по желудочкам;