Что показывает кардиограмма

Инфаркт миокарда – это омертвение мышечной ткани сердца из-за прекращения кровотока по одной или нескольким артериям. Обычно от инфаркта страдает левый желудочек, потому что у него самая толстая стенка, которая подвергается колоссальным нагрузкам.

На ЭКГ можно выявить не только здоровый или погибший миокард, но и промежуточные стадии: ишемию и повреждение. Внимательно изучите нормальную ЭКГ, прежде чем пойти дальше (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Нормальная ЭКГ

Теперь остановимся на ишемии и повреждениях миокарда. Ишемия – это начальное повреждение миокарда, когда изменений в сердечной мышце еще нет, но функция уже частично нарушена, в основном процесс расслабления, который на ЭКГ отражается изменениями зубца T (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Изменения зубца T: а – норма; б – отрицательный симметричный зубец; в – высокий симметричный зубец; г, д – двухфазный зубец; е – сниженный зубец (вольтаж меньше 1/10–1/8 зубца R); ж – сглаженный зубец; з – слабоотрицательный зубец

При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты S – T в норме, а вот зубец T расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по размаху, имеет заостренную вершину. Однако он может быть как положительным, так и отрицательным. Все зависит от очага ишемии. Задача врача – выявить очаги и восстановить нормальный обмен веществ.

Повреждение – это более глубокое поражение миокарда, при котором наблюдаются нарушение структуры мембран, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение кислотно-щелочного баланса и т. д. В первую очередь повреждения влияют на сегмент S – T, который может смещаться выше или ниже изолинии. При этом его дуга обязательно (!) будет направлена в сторону смещения. Это и будет главным отличием от других заболеваний, в частности от гипертрофии желудочков, блокады ножек пучка Гиса (рис. 5.11). Зубец T при повреждении обычно имеет разную форму и размеры.

Рис. 5.11. Варианты смещения сегмента ST при повреждении

Поскольку мертвые клетки не могут вызывать внезапного импульса, то при некрозе не образуется зубец R в желудочковом комплексе QRS и формируется только желудочковый комплекс типа QS. Если некроз затронул миокард не полностью, то может образовываться комплекс типа QrS (зубец R уменьшен, а Q увеличен) (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Варианты желудочкового комплекса QRS

Стоит задуматься и бить тревогу, если зубцы Q и R не соответствуют следующим правилам:

✓ зубец Q присутствует в отведениях V₄—V₆;

✓ ширина зубца Q не превышает 0,03 с, а его разность электрических импульсов – 1/4 вольтажа зубца R в этом отведении;

✓ зубец R нарастает по вольтажу с V₁ по V₄, то есть зубец R в каждом отведении выше, чем в предыдущем.

В общем, некроз влияет на зубец Q и на комплекс QRS, повреждение отражается на сегменте S – T, а ишемия – на зубце T.

Инфаркт миокарда, как и все заболевания, имеет несколько стадий: острейшую, острую, подострую и рубцовую.

Острейшая стадия, или стадия повреждения, длится от 3 ч до трех суток. В это время клетки гибнут, начинает формироваться зубец Q. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в том же отведении снижается (иногда он даже исчезает). При этом значительно поднимается сегмент S – T и наблюдается высокий положительный зубец T, сливающийся воедино. Если сегмент S – T оказывается выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном отведении из 12, то это говорит о серьезном поражении сердца.

Острая стадия длится до трех недель. В это время зоны ишемии и повреждений уменьшаются, зона некроза расширяется, соответственно зубец Q расширяется, его разность электрических потенциалов увеличивается. Если зубец Q не появился ранее, то он возникает теперь. Сегмент S – T постепенно приближается к изолинии, зубец T становится отрицательным.

Подострая стадия длится до трех месяцев. Повреждения исчезают, наблюдается только ишемия, сегмент S – T вплотную приближается к изолинии, некроз перестает разрастаться, отрицательный зубец T уширяется, его вольтаж возрастает. Правда, постепенно зубец T нормализуется, то есть пытается стать положительным.

Во время рубцовой стадии на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец, который проявляется в виде зубца Q. Рубец, или шрам, остается на всю жизнь и свидетельствует о перенесенном инфаркте. Зубец Q в рубцовую стадию может уменьшиться из-за уплотнения рубцовой ткани, а также увеличения участков здорового миокарда. В эту стадию также отсутствует сегмент ST на изолинии, зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным. Однако не исключена регистрация небольшого отрицательного зубца T (амплитуда не более 5 мм, он не длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении).

Всегда нужно помнить, что высокий положительный зубец T бывает не только при ишемии, но и при избытке калия, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите. Ненормальные зубцы T могут наблюдаться и при гормональных нарушениях, изменениях комплекса QRS (блокадах ножки пучка Гиса) и т. д.