Болезни суставов

Лучшим препаратом для начала базисной терапии при тяжелом течении ревматоидного артрита и РФ-позитивности, наличии внесуставных проявлений считается метотрексатцитостатический иммунодепрессант, который хорошо переносится при длительном применении и имеет меньше побочных эффектов, чем другие лекарственные средства данной группы. Лечение им подавляет симптомы заболевания, хотя и не приводит к ремиссии. Наиболее выраженное улучшение наступает через 6 мес. после начала лечения, и далее симптоматика изменяется мало.

Применяют 1 раз/нед. внутрь дробно (утром и вечером) или парентерально с фолиевой кислотой (1–5 мг/нед.). Начальная доза 7,5 мг/нед., в пожилом возрасте — 5 мг/нед. Эффективность и токсичность оценивают через 4 нед. Доза более 25 мг/нед. нецелесообразна (нарастания эффекта не выявлено). Для уменьшения выраженности побочных действий используют НПВП (диклофенак). В день приема метотрексата НПВП заменяют на глюкокортикоиды (ГК) в низких дозах, уменьшают дозу НПВП до или после приема метотрексата, переходят на прием другого НПВП или на парентеральное введение НПВП. Назначают противорвотные средства. Принимают фолиевую кислоту 5 — 10 мг/нед. Исключают алкоголь и кофеин, которые снижают эффективность метотрексата. При его передозировке — прием фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 ч, 2–8 доз в зависимости от дозы метотрексата) (Насонов Е. Л., 2006). Препарат имеет меньший (более чем в 2 раза) индекс отмены, низкий онкогенетический потенциал и широкий диапазон терапевтических доз (Лила А. М., Мазуров В. И., 2000). Однако, по данным авторов, метотрексат обусловливает целый ряд осложнений (стоматит, пневмонит, депрессия кроветворения и др.). Основные побочные эффекты метотрексата — желудочно-кишечные нарушения, язвы слизистой рта и нарушение функций печени — дозозависимы и обратимы.

Лефлуномид (Арава) блокирует фермент, который играет роль в активации иммунной системы. Превосходит метотрексат и сульфосалазин по влиянию на качество жизни. Дозировка — начинать с 10–20 мг/сут, повышать постепенно до 100 мг/сут. Дополнять низкими дозами ГК (5 мг/сут). Побочные эффекты: повреждение печени, диарея, потеря волос, сыпь.

Препаратами выбора при быстро прогрессирующих формах являются кризанол, D-пеницилламин. Препараты золота блокируют функциональную активность макрофагов, препятствуя прогрессии иммунного воспаления. Кризанол — препарат золота для внутримышечных инъекций. Циклофосфамид назначают по 50 — 100 мг/сут внутрь, максимально 2,5 мг/кг/сут. Опасен миелосупрессией. Циклоспорин назначают при неэффективности других БПВП по 5,0 мг/кг/сут. Вызывает расстройства органов пищеварения, геморрагический цистит, нефротоксичен.

Использование цитостатиков и иммунодепрессантов, а также экспериментальных методов лечения ревматоидного артрита оправдано только при стойком воспалении и тяжелых внесуставных проявлениях.

Иммуномодулирующим эффектом обладают хинолиновые препараты. Аминохинолиновые соединения считаются базисными средствами с невысокой эффективностью. Их нужно принимать 6 — 12 мес., иногда дольше. Терапевтический эффект проявляется через 3–6 мес., максимальный — через 6 — 12 мес. непрерывного приема. Внутрь принимают хлорохин (делагил, хингамин); гидроксихлорохин (плаквенил).

Производные 4-амино-хинолина (делагил, плаквенил) угнетают нейтральные протеазы и коллагеназы ревматоидного паннуса. Медленно связываясь с ДНК и РНК, они нарушают метаболизм, тормозят трансформацию лимфобластов, а также образование и проявление свойств антигена, ингибируют пролиферативный компонент воспаления (Сигидин Я. А. [и др.], 1994).

Антималярийные препараты проявляют клинически значимый противовоспалительный, антимикробный, антиоксидантный, антиагрегантный, гиполипидемический, гипогликемический эффекты. Они ингибируют синтез IL-1 и IL-6, а также индуцируемый IL-1 синтез простагландина Е₂, разрушение хряща. Антималярийные препараты также подавляют высвобождение лизосомальных ферментов, образование супероксидных радикалов, хемотаксис лейкоцитов (Насонов Е. Л., 1996): хинолиновые производные не уступают по эффективности препаратам золота, D-пеницилламину, сульфасалазину и превосходят левомизол. Терапию начинают с 250–400 мг/сут, постепенно уменьшая дозу до 125 мг на ночь. Предпочтителен прием гидроксихлорахина (плаквинила), как вызывающего меньшее побочное действие: по 400 мг/сут внутрь в два приема после еды.

При приеме хинолиновые производные могут вызывать лейкопению, дерматит, головокружение, нарушение аккомодации, функции печени. Поэтому при их использовании необходимы ежемесячный контроль за кровью, функцией печени и офтальмологическое обследование 2 раза в год. Хинолиновые препараты преимущественно назначают больным в ранней стадии РА, с невысокой активностью, отсутствием факторов риска неблагоприятного прогноза, при недифференцированном полиартрите, при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани (Насонов Е. Л., 2006).