Болезни суставов

Простагландин Е₁ и аналог простагландина Е₁ — мизопростол, как уже сообщалось выше, повышают потенциальную антиревматоидную активность, они затормаживают деятельность Тh2-хелперов и моноцитов. Вначале препарат вводят внутримышечно по 200 мг/сут, затем переходят на внутренний прием: антиартритический эффект сохраняется долго (Rainsford K. D. [et al.], 1995). Для удаления патогенных мелких иммунных комплексов (ревматоидных факторов) целесообразно использовать иммуноглобулин, гамма-глобулин, сухую плазму, которые содержат истинные антитела и образуют с РФ крупные иммунные комплексы, удаляемые из организма макрофагами. Гаммаглобулин (любой) и полиглобулин вводят внутримышечно по 1 дозе 2 раза в неделю, 6 доз на курс. Иммуноглобулин вводят внутримышечно один раз в неделю — 3 дозы на курс.

Для улучшения результатов общей терапии в ряде случаев целесообразно подключать местные процедуры. Используют НПВП в мазях: перклюзоновая мазь, ревмонгель, этогель, алором, фастум-гель, финалгон. Эти мази обладают обезболивающим противовоспалительным действием на 2–3 ч, поэтому достаточно их применять 4–8 раз в день. При выраженных местных экссудативных и пролиферативных процессах целесообразно использовать диметилсульфоксид (ДМСО). Он оказывает противовоспалительное, спазмолитическое и анальгезирующее действие, лечит сгибательные фиброзные контрактуры. При использовании в высоких концентрациях (до 90 %) методом электрофореза или ультразвука ДМСО снижает уровень простагландинов Е₂ и F_2a, уменьшает хемотаксис нейтрофилов и повышает их фагоцитарную активность в суставе, вызывая более активное разрушение иммунных комплексов за счет стимулируемого фагоцитоза. Так как ДМСО улучшает микроциркуляцию, ингибирует агрегацию эритроцитов, то все это приводит к уменьшению воспаления в суставе. Аппликации или компрессы с 30–60 мл 50 % раствора ДМСО проводят 1–2 раза в день. Учитывая, что ДМСО обладает способностью трансплантировать через кожу лекарственные вещества, аппликации или компрессы можно проводить комбинациями ДМСО с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), 10–20 процедур на курс. ДМСО вводят в полость сустава по 5 мл 20 % раствора, 5 инъекций на курс (1–2 раза в нед.).

Внутрисуставное введение лекарственных препаратов показано при ревматоидном артрите в особо активной форме в одном или нескольких суставах, при отсутствии улучшения при консервативном лечении, развитии тугоподвижности в пораженном суставе и пр. Для внутрисуставного введения используются ряд препаратов разных групп (часто комплексно): гидрокортизон (гидрокортизона ацетат, кортеф), триамцинолон (трикорт, кеналог), дексаметазон (дексон), метилпреднизолон (депомедрол, метипред), бетаметазон (дипрофос, флостерон), циклофосфамид (цитоксан), тримекаин или прокаин (новокаин), апротинин (трасилол, контрикал), орготеин (пероксинорм), супероксиддисмутаза (эрисод), диметилсульфоксид (димексид), соматостатин (модустатин).

При выраженных локальных экссудативных процессах используют местно гидрокортизон в комбинации с ДМСО. Гидрокортизон (кеналог) повторно рекомендуют вводить в один и тот же сустав не чаще, чем через 3 мес. Поэтому предпочтительно вводить двухфракционные глюкокортикоидные препараты, с быстро и длительно действующими фракциями (дипроспан). Однако в настоящее время дискутируется вопрос о целесообразности использования глюкокортикостероидов (ГКС), особенно в пожилом возрасте.

При ювенильном РА, с моно— или олигоартритами назначают кеналог по 20 мг в крупный сустав или дипроспан, 2 мг, в крупный сустав. При полиартрите — хинолиновые, соли золота и Д-пеницилламин при офтальмологическом контроле раз в месяц.

В некоторых случаях может оказаться полезным ограничение нагрузки на пораженные суставы. Для иммобилизации воспаленного сустава можно использовать шины. Для уменьшения боли и улучшения функции деформированных суставов применяют ортопедические и другие приспособления, позволяющие зафиксировать сустав и предотвратить смещение суставных поверхностей.

Помощь в передвижении больных со значительным нарушением функции коленных суставов оказывает снабжение их ортезами, ограничивающих подвывихи, но без нарушения сгибания и разгибания. При значительном увеличении объема пораженного сустава с постоянной болью и ограничением движения, неэффективности общей и местной терапии прибегают к хирургической синовэктомии. Альтернативным методом является радиоизотопная синовэктомия, для проведения которой в крупные суставы (например, в коленный) вводят радиоактивный иттрий, а в мелкие — эробий (Вудленд Д., 1990). По мнению автора, это целесообразно использовать при наличии стойкого синовита одного или двух суставов, когда состояние больного не требует более активной общей терапии.

Лечение ревматоидного артрита также может включать физиотерапию, ЛФК, массаж, криотерапию, иглотерапию, аппликации бишофита. При болевом синдроме показана чрескожная электроанальгезия.