Outlive: The Science and Art of Longevity

Анахаду повезло, что он узнал о своей ситуации именно тогда, когда узнал. Показатель кальция означал, что он уже получил значительный атеросклеротический ущерб из-за уровня Лп(а). Помимо вреда, наносимого коронарным артериям, Лп(а) особенно разрушительно действует на аортальный клапан, одну из важнейших структур сердца, способствуя образованию крошечных костных частиц в створках клапана, что приводит к стенозу или сужению выходного отверстия аорты.

Для Анахада или любого другого человека с повышенным уровнем Лп(а) не существует быстрого решения. Похоже, он не реагирует на поведенческие вмешательства, такие как физические упражнения и изменение рациона питания, так же, как, скажем, ЛПНП. Класс препаратов под названием ингибиторы PCSK9, направленные на снижение концентрации апоВ, похоже, способны снизить уровень Лп(а) примерно на 30 %, но пока нет данных о том, что они уменьшают количество избыточных событий (сердечных приступов), связанных с этой частицей. Таким образом, единственным реальным методом лечения повышенного уровня Лп(а) на данный момент является агрессивное управление уровнем апоВ в целом. Хотя мы не можем напрямую снизить уровень Лп(а), как это может сделать ингибитор PCSK9, мы можем снизить оставшуюся концентрацию апоВ настолько, чтобы уменьшить общий риск пациента. Поскольку Анахад относительно молод, у него также есть больше времени для устранения других факторов риска.

К счастью, мы нашли проблему раньше, чем она нашла его.

Как снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний

В каком-то смысле Нетопырь Питер и Анахад О'Коннор были как две стороны одной медали. Хотя в наших историях не так уж много общего, обе они подчеркивают коварную, почти подлую природу сердечных заболеваний: мой риск должен был быть очевидным, исходя из семейного анамнеза, в то время как болезнь Анахада оставалась практически незаметной, пока он случайно не сделал сканирование кальция, которое обычно не делают здоровым людям в возрасте за тридцать. Мы узнали о своем риске только благодаря нелепой удаче, потому что мало кто из врачей в нашем возрасте стал бы проверять нас на наличие сердечных заболеваний.

Вместе наши истории иллюстрируют три "слепых пятна" медицины 2.0, когда речь идет о борьбе с атеросклеротическим заболеванием: во-первых, слишком упрощенный взгляд на липиды, который не позволяет понять важность общего бремени липопротеинов (apoB) и то, насколько необходимо его снизить, чтобы действительно уменьшить риск; во-вторых, общее отсутствие знаний о других плохих игроках, таких как Lp(a); и в-третьих, неспособность полностью осознать длительное течение атеросклеротического заболевания и последствия, которые это несет, если мы стремимся к истинной профилактике.

Когда я впервые смотрю на анализ крови пациента, мой взгляд сразу же устремляется на два числа: апоВ и Лп(а). Я смотрю и на другие цифры, но эти две говорят мне больше всего, когда речь идет о прогнозировании риска развития ASCVD. АпоВ не только говорит мне о концентрации частиц ЛПНП (которая, как вы помните, более предсказуема для развития заболевания, чем концентрация холестерина в частицах ЛПНП, ЛПНП-С), но и фиксирует концентрацию частиц VLDL, которые, являясь членами семейства апоВ, также могут способствовать развитию атеросклероза. Более того, даже человек с низким уровнем апоВ может иметь опасно повышенный уровень Лп(а).

После того как вы установили центральное значение апоВ, возникает следующий вопрос: на сколько нужно снизить его уровень (или его аналог ЛПНП-С), чтобы добиться значимого снижения риска? В различных руководствах по лечению указываются целевые диапазоны для ЛПНП-С, обычно 100 мг/дл для пациентов с нормальным риском или 70 мг/дл для лиц с высоким риском. На мой взгляд, это все еще слишком высокий показатель. Проще говоря, я считаю, что нельзя слишком сильно снижать уровень апоВ и ЛПНП при условии отсутствия побочных эффектов от лечения. Вы хотите, чтобы они были как можно ниже.

Как написали Питер Либби, один из ведущих специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям, и его коллеги в журнале Nature Reviews в 2019 году: " Атеросклероз, вероятно, не возник бы [выделено мной] в отсутствие концентрации ЛПНП-С, превышающей физиологические потребности (порядка 10-20 мг/дл)". Более того, авторы пишут: "Если бы вся популяция поддерживала концентрацию ЛПНП на уровне новорожденных (или взрослых особей большинства других видов животных), атеросклероз вполне мог бы быть сиротским заболеванием".