Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Так какая же часть информации об исследованиях, проведенных на людях, печатается и, соответственно, становится достоянием медицинской общественности? Видимо, около половины. Это поразительно, но, похоже, что так оно и есть. Ниже мы объясним, почему так считаем, а пока задумайтесь, что это значит. Ваш врач знает, что результаты приблизительно 50 % испытаний лекарств, которые он собирается прописать вам, не отражены в литературе. Такие испытания произвели бы минимальное впечатление на экспертные советы, члены которых пишут клинические рекомендации, или на специалистов «Кокрейновского сотрудничества», или на тех, кто занимается метаанализом. Как же врачу принимать решение, когда он сталкивается с отдельным человеком и специфической проблемой? В первую очередь он тщательно оценивает доступные данные в контексте того, что знает о вас. В конце концов даже шаткое доказательство является фактической базой для принятия решений, касающихся здоровья, а хороший доктор ценит факты. Он также знает, что существует неведомое количество не описанных в литературе исследований, которые имели либо отрицательные, либо неопределенные результаты, а известные испытания с положительными результатами могут быть переоценены экспертами. Учитывая все это, каким образом ваш доктор вычислит, что с наибольшей вероятностью поможет вам поправиться? Рано или поздно вам и ему придется справляться с неопределенностью.

Так вот, насчет утверждения, что половина данных клинических испытаний не публикуется. Как мы можем удостовериться, что имеем дело с «неизвестным неизвестным» (опять спасибо Рамсфелду), то есть с тем, что знает кто-то, но не мы? Что ж, в случае с клиническими испытаниями можно получить очень хорошее представление благодаря предусмотрительности нашего федерального правительства, которое официально учредило в 2008 г. базу данных под названием ClinicalTrials.gov.

Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в законодательном порядке обязывает выкладывать результаты всех клинических испытаний с одобренными данным учреждением лекарствами на сайт ClinicalTrials.gov в течение года после завершения исследования[115]. Так, 27 марта 2012 г. клинический эпидемиолог из Парижа Каролина Риверо и ее команда изучили эту базу данных в поисках результатов РКИ[116]. Произвольно выбрав 600 из них, они также просмотрели PubMed, отдельную базу, содержащую все медицинские публикации. Наверное, вы уже догадались, откуда взялась цифра 50 %. Из 600 исследований, о которых сообщается на ClinicalTrials.gov, только 297 описаны в опубликованных статьях. Хуже того, в статьях о 202 экспериментах не получили достаточного отражения побочные эффекты, в том числе и весьма серьезные, указанные в специально созданной правительством базе; по-видимому, обязательства перед законом перевешивают моральные… Неутешительно.

Итак, доступные медицинские данные могут учитывать положительные результаты и не учитывать отрицательные. Кроме того что такое положение вещей усложняет усилия врача определить правильное лечение, приносит ли оно еще какой-то вред? Да, приносит. И очень существенный!

Хотя мы не имеем информации из первых рук, что именно двигало английским исследователем Эндрю Уэйкфилдом, и нам в точности неизвестен процесс рассмотрения научных работ в престижном британском медицинском журнале Lancet, мы, как и весь остальной мир, знаем: напечатанная в нем в 1998 г. статья о том, что вакцинация детей вызывает аутизм[117], была лженаучной. Редакторы Lancet тоже знают это; в 2010 г. они сами же опубликовали опровержение — далеко не сразу после того, как в специализированную печать хлынул поток критики: ученые, практикующие врачи и представители общественности сомневались в том, что для исследования Уэйкфилда имелись основания, и в том, что оно было проведено должным образом, да и выводы его тоже представлялись несостоятельными. Мы не представляем, почему Lancet принял эту статью (если только это не было нездоровой увлеченностью сенсационными положительными результатами), но готовы поспорить: окажись выводы прямо противоположными, редакторы журнала решительно бы ее отвергли. Еще бы, кого заинтересует, что никакой связи между вакцинацией и аутизмом не существует!

Работа Уэйкфилда и его соавторов, ранее названная нами «священным писанием» движения против вакцинации, ответственна как минимум за увеличение числа американских детей, не защищенных от потенциально смертельных инфекционных заболеваний вроде кори. Как показывает эпидемия кори 2015 г., затронувшая несколько штатов[118], это создает почву для очередного распространения инфекций, которые в США уже победили. Неумолимое стремление медиков-исследователей и научных журналов к положительным и интересным результатам имеет порой серьезные отрицательные последствия, а когда джинн ложной информации выпущен из бутылки, этого изворотливого плута трудно загнать обратно.