Болезни суставов

У 25–30 % больных РА с выраженной активностью процесса находят ревматоидные узелки. Они представляют местную реакцию на отложение иммунных комплексов, содержащих РФ, и расположены на проксимальной трети разгибательной поверхности предплечья, запястье, пальцах рук, ахилловом сухожилии, затылке, мелких суставах стоп, коленных суставах, седалищных буграх. Обычно ревматоидные узлы расположены подкожно, но могут формироваться и внутрикожно или в сухожилиях, а также прикрепляться к надкостнице (Варне К. Г., 1990). Ревматоидные узелки представляют собой веретенообразные плотные инфильтраты размерами около 2 3 см, болезненные или безболезненные при пальпации.

Мышечная слабость и атрофия мышц обусловлены как уменьшением мышечной активности из-за болей при движении, так и вследствие воспаления мышц — миозитов. Последние предопределены не только активностью воспаления, васкулитами, но и могут быть следствием лекарственной терапии (стероидами, Д-пеницилламином, хинолиновыми производными) (Сигидин Я. А. [и др.], 1994). В синовиальных сумках и сухожильных влагалищах также может развиваться воспаление. Тендовагинит диагностируют в области лучезапястного сустава. Тендиниты нередки в сухожилиях сгибателей и разгибателей пальцев кистей.

При тяжелых формах РА с высоким содержанием в крови РФ отражением активного иммунного процесса могут быть поражения сердца с развитием перикардита, васкулита эндокарда, гранулематозного поражения клапанов сердца, раннего атеросклероза. Поражения легких протекают в виде плеврита, интерстициального поражения легких, облитерирующего бронхиолита, ревматоидных узелков в легких (синдром Каплана). В почках возникает амилоидоз, иммунокомплексный гломерулонефрит. Поражение системы крови представлено анемией, нейтропенией, тромбоцитозом (Насонов Е. Л., 2006).

При РА можно наблюдать инфаркты кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы и яичек, редко — почек (Липски П. Е., 1996).

Поражение нервной системы представлено при РА в виде периферических сенсорных и сенсомоторных полинейропатий, множественных невритов и обусловлено васкулитами. Нередки компрессионные нейропатии, возникающие при ущемлении срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала), локтевого нерва в области локтевого сустава и большеберцового нерва в области медиальной лодыжки (синдром тарзального канала). Эти нарушения иннервации вызывают тяжелые расстройства функции конечностей.

Глазная патология при РА чаще представлена иридоциклитом, эписклеритом, сухим кератоконъюнктивитом, склеромаляцией, периферической язвенной кератопатией. Но поражение глаз может быть вызвано не только ревматоидными узелками, но и влиянием стероидов, препаратов золота, хинолиновыми производными, применяемыми при терапии РА.

При высокоактивном, серопозитивном РА может быть диагностирован так называемый псевдосептический синдром. Вследствие значительного количества комплексов IgG — РФ в крови, их фагоцитоза и распада нейтрофилов при этом выделяется большое количество пирогенных факторов, что проявляется гектической температурой. Выявляют генерализованный васкулит, висцериты, анемию, лейкоцитоз. Быстро наступает деструкция костной ткани. Однако эта форма заболевания не является фатальной и может при адекватной терапии перейти в благоприятно протекающую.

Как видно из представленного, характер заболевания, интенсивность болей при РА во многом зависят от степени активности процесса. В настоящее время она подразделена на три степени (табл. 7).

Таблица 7

Степени активности РА

(АРР, 2003)

Первую, низкую, степень активности диагностируют при непостоянных, возникающих лишь при движении, болях в суставах, сопровождаемых утренней скованностью не более часа. Экссудативные изменения в суставах отсутствуют или незначительны. Слабо выражены лабораторные показатели воспаления. Увеличение СОЭ до 30 мм/ч. Умеренная гипергаммаглобулинемия, РФ может быть выявлен лишь при небольших разведениях (1: 3; 1: 8).

Вторая, средняя, степень активности характеризуется упорными, постоянными болями в суставах, сопровождаемыми утренней скованностью до полудня. Последняя может уменьшаться к вечеру. В суставах отчетливые экссудативные изменения на фоне пролиферативных. Значительные изменения крови. Увеличение СОЭ до 45 мм/ч. Выраженная гипергаммаглобулинемия (22–23 %). РФ обнаруживают в крови при большом ее разведении (1: 81; 1: 64). Третья, высокая, степень активности проявляется интенсивными постоянными болями в суставах, сопровождаемыми скованностью в течение всего дня. Обнаруживают клинические проявления висцеритов (плевриты, миокардиты, невриты). Выраженные экссудативные изменения в суставах и резкая воспалительная реакция крови с высокими титрами РФ.