Болезни суставов

На рентгенограмме с прямым многократным увеличением отчетливо виден процесс резорбции костной ткани, образования эрозий, узур у больной с РА (рис. 13). На теплограмме воспаленного коленного сустава больной РА (рис. 14) представлено резко увеличенное тепловое излучение, вследствие увеличенного обмена паннуса. Оно буквально повторяет объем паннуса, который занимает всю суставную полость. Эта теплограмма артрита отчетливо отличается от теплоизлучения при реактивном синовите больных ОА с небольшими локальными очагами гипертермии (cм. рис. 12).

Рис. 13. Рентгенограмма I плюснефалангового сустава левой стопы больной III стадии РА

Прямое 7-кратное увеличение рентгеновского изображения. Резко выраженный диффузный остеопороз. Значительное неравномерное сужение суставной щели с истончением, разрушением замыкающей костной пластинки. Множественные глубокие краевые дефекты костной ткани с размытыми краями (эрозии), расположенные субпериостально, в зоне сустава

При РА воспаление распространяется также на суставную сумку и проходящие в ней сухожилия, периартикулярные ткани. Возникающая в них инфильтрация тканей, пролиферация нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов усугубляют деформацию суставов. Со временем паннус, превращаясь в фиброзную ткань, замещает разрушенные хрящ, связки, сухожилия и образует сращения между сочленяющими костями с ограничением их подвижности, развитием фиброзного анкилоза. При непосредственном смыкании костных поверхностей они срастаются с образованием костного анкилоза.

Попадая в сосудистое русло, РФ вызывает образование новых иммунных комплексов IgG — РФ. Ввиду слабости иммунной системы комплексы содержат немного истинных антител, они мелкие и, следовательно, не могут быть фагоцитированы. В то же время они легко проникают сквозь порозную сосудистую стенку, повреждая все новые ткани: суставы, сосуды, сердце, легкие, почки. Поэтому случаи серопозитивного РА, когда РФ выявляют в крови, являются прогностически неблагоприятными. Четверть больных (в первые месяцы до 60–80 %) отрицательны по РФ.

Рис. 14. Теплограмма нижних конечностей больной РА, 2-я степень активности

Выраженное диффузное теплоизлучение, с повышением температуры над суставом на 2,5 °C. Гипертермия буквально повторяет контуры воспаленной разросшейся синовиальной оболочки; а, б — сохранение гипертермии на разных режимах регистрации

Клиническая классификация ревматоидного артрита (Каратеева Д. Е., Олюнин Ю. А. Институт ревматологии РАМН. Проект 2007 г.)

1. Основной диагноз:

· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)

· Особые клинические формы ревматоидного артрита:

— Синдром Фелти (М05.0)

— Ревматоидная болезнь легких (М05.1)

— Ревматоидный васкулит (М05.2)

— Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (М05.3)

— Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1)

— Ревматоидный бурсит (М06.2)

— Ревматоидный узелок (М06.3)

Недифференцированный артрит:

· Моноартрит (М13.1)

· Олигоартрит (М13.8 Другие уточненные артриты)

· Полиартрит (М06.4 Воспалительная полиартропатия)

2. Клиническая стадия:

· Ранняя стадия: длительность болезни < 2 лет

· Развернутая стадия: длительность болезни 2 года и более

· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни:

0 — ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 — низкая (DAS28 2,6–3,2)

2 — средняя (DAS28 3,3–5,1)

3 — высокая (DAS28 > 5,1)

4. Системные проявления:

· Ревматоидные узелки

· Полинейропатия, множественный мононеврит

· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

· Синдром Рейно

· Генерализованная лимфоденопатия, гепатоспленомегалия

· Плеврит (сухой, выпотной)

· Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)

· Перикардит (сухой, выпотной)

· Гломерулонефрит (по данным биопсии почек)

· Синдром Фелти

· Синдром Шегрена

· Эписклерит, склерит

5. Инструментальная характеристика:

· Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, МРТ):

— Неэрозивный

— Эрозивный

· Рентгенологическая стадия (I, II, III, IV)

Учитывая целесообразность удаления из сосудистого русла РФ, успешно используют методы афереза (лимфоцитофереза, плазмофереза). К методам афереза можно отнести парентеральное введение человеческого гамма-глобулина и иммуноглобулина. Они образуют в крови с РФ, ЦИК крупные иммунные комплексы, в которых хорошо фагоцитируют макрофаги.