В ритме сердца! Как преодолеть антисердечный образ жизни

Еще тридцать лет назад при ишемической болезни альтернативы операции АКШ не было. Единственной возможностью «дать сердцу кровь» было пришить обходные шунты. Затем кому-то пришла в голову гениальная идея баллонной ангиопластики. Через прокол в бедренной артерии довести сжатый баллон до сосудов сердца и раздуть его в месте бляшки. В результате просвет артерии восстанавливается до изначального диаметра. Однако «сосудам как у младенца» была уготована короткая жизнь – через некоторое время случались инфаркты, а спустя полгода возвращалась стенокардия. Именно столько требовалось бляшке, чтобы вновь «подрасти» до прежних размеров. Тогда разработчики предложили другой вариант. Усовершенствовать методику и после проведения баллонной ангиопластики устанавливать на место раздавленной бляшки стент – металлическую сеточку, внешне напоминающую пружинку от авторучки. Главная задача стента – изолировать поверхность сплющенной бляшки от кровотока, тем самым значительно уменьшив вероятность тромбоза или прогрессирования атеросклероза в этой зоне. Начало применения стентов обозначило новую эру в кардиологии. Хотя определенный риск тромбоза стента, а главное, рестеноза (появления нового сужения в просвете стента) сохранялся. Подобное особенно опасно при стентировании начальных отделов артерии (их называют проксимальными), ведь чем выше «по течению» перекрыта артерия, тем больше зона инфаркта. Еще одна серьезная проблема всплыла в ходе дальнейшего наблюдения за пациентами, перенесшими стентирование. Оказалось, что со временем на поверхности стента нарастает так называемая неоинтима. Сосуд пытается изолировать себя и кровоток от незваного гостя, постепенно оплетая его соединительной тканью. И все бы ничего, но иногда неоинтима перекрывает просвет сосуда почти так же, как до этого атеросклеротическая бляшка. По данным исследований, повторному сужению подвергаются до 30 % всех установленных голометаллических стентов. Тогда было разработано следующее поколение стентов – с лекарственным покрытием. Их поверхность пропитана специальным химическим веществом (сакролимус, эверолимус и т. д.), препятствующим образованию неоинтимы. Результаты применения подтвердили предположения разработчиков – стенты с лекарственным покрытием служат дольше, и в них реже образуются повторные сужения (риск составляет 5–7 %). Правда, и стоят они в 2–3 раза дороже.

Самая новая разработка – биоабсорбируемые или саморассасывающиеся стенты. Их изготавливают из материала, полученного на основе молочной кислоты, и также пропитывают «лекарством» от рестеноза. Стент функционирует в течение полутора лет, а затем растворяется без следа. Интима сосуда к этому времени успевает зарастить следы повреждения, оставшегося после разрыва бляшки. Поэтому саморастворяющиеся стенты можно назвать самыми физиологичными на сегодняшний день. К тому же они не изменяют геометрию сосуда, как это происходит с металлическими стентами. Ведь коронарная артерия, реагируя на изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, колебания уровня гормонов, то расширяется, то сужается снова. Под многократным увеличением это выглядит словно удав заглатывает пищу или «волна», состоящая из тысяч поднятых рук болельщиков, проносится по чаше стадиона. Когда в артерии установлен металлический стент, спротезированный участок теряет свою эластичность, и волна прерывается. Это особенно значимо, когда из-за протяженной бляшки пришлось установить несколько стентов один за другим. Всего этого позволяет избежать использование мягких биоабсорбируемых стентов. И все бы ничего, но вот первые отдаленные результаты использования саморассасывающихся стентов охладили оптимизм. По данным метаанализа, проведенного учеными из Мюнхенского университета в 2015 году на базе 6 исследований, оказалось, что такие стенты почти в 3 раза больше подвержены раннему тромбозу в течение года (1,3 % у биоабсорбируемых стентов против 0,5 % у металлических с лекарственным покрытием). Более отдаленные результаты оказались лучше и практически не уступали металлическим с покрытием, хотя те по-прежнему показали несколько лучшие результаты. Тем не менее разработка и клиническое применение биоабсорбируемых стентов, несомненно, продолжатся.

Один из новых вариантов – металлический биоабсорбируемый стент. Такое возможно благодаря способности магния растворяться в нашем организме, не причиняя при этом вреда органам и тканям. Еще одна новая разработка – доставлять в сосуд на поверхности стента не только лекарство, но и гены, препятствующие пролиферации тканей на местном уровне. Такие эксперименты успешно проведены на животных.

И все-таки когда лучше ограничиться стентированием, а когда – собраться с духом и идти на аортокоронарное шунтирование?

Ситуаций много, давайте разберем каждую.