Тяжелый случай. Записки хирурга

Я думаю, что Лазарофф сделал неправильный выбор. Не потому, однако, что умер так мучительно и ужасно. Хорошие решения иногда ведут к плохим результатам (иногда приходится отчаянно рисковать), а плохие — к хорошим («лучше быть везучим, чем умным», как любят говорить хирурги). Я считаю выбор Лазароффа неправильным, потому что он противоречил его же глубочайшим интересам — не тем, как понимал их я или любой другой человек, а в его собственном понимании. Было очевидно, что самое его страстное желание — жить. Он пошел бы на любой риск — даже смерти, — чтобы жить. Но мы объяснили ему, что можем предложить не жизнь, а лишь шанс восстановления минимальной функции нижней части тела на краткий остаток его дней ценой ужасных страданий и при колоссальном риске жалкой смерти. Однако Лазарофф нас не услышал: казалось, он уверовал, что, одолев паралич, одолеет и смерть. Некоторые люди способны объективно оценить, что стоит на кону, и решиться испытать удачу, согласившись на операцию, но, зная, как боялся Лазарофф повторить кончину жены, я не верю, что он принадлежал к их числу.

Не было ли, в таком случае, ошибкой даже сообщать ему о хирургическом варианте лечения? Кредо современной медицины сделало нас чрезвычайно чувствительными к требованию самостоятельности пациента, но до сих пор бывают моменты, причем чаще, чем мы готовы признать, когда врач должен убедить больного поступить так, как для него же будет лучше.

Это спорное утверждение. Люди с оправданными подозрениями относятся к тем, кто заявляет, что лучше них знает, в чем их благо. Однако хороший врач не может самоустраниться, когда пациенты принимают плохие или самоубийственные решения — решения, идущие вразрез с их самыми сокровенными чаяниями.

Я помню случай, имевший место в первые недели моей интернатуры. Я находился в отделении общей хирургии, и среди пациентов, за которых я отвечал, была женщина 50 с чем-то лет — буду звать ее миссис Маклохлин, — всего два дня назад перенесшая обширную операцию на брюшной полости. Разрез тянулся через весь живот, жидкости и обезболивающие поступали по внутривенному катетеру. Женщина восстанавливалась в соответствии с планом, но не хотела вставать. Я объяснил, почему для нее жизненно важно подниматься и двигаться: это снижает риск пневмонии, образования тромбов в венах ног и других опасных последствий. Ее было не убедить. Она измучена и не готова двигаться. Я спросил, сознает ли она, что серьезно рискует. Да, ответила миссис Маклохлин. Просто оставьте меня в покое.

В тот вечер во время обхода старший ординатор спросила меня, встала ли пациентка с постели. Я ответил, что она отказалась. Та заявила, что это непростительно, и потащила меня в палату миссис Маклохлин, где присела на краешек кровати и с дружелюбием сельского священника спросила: «Привет, как дела?» — поговорила с больной, взяла ее за руку и сказала: «Пора подниматься». И я увидел, как миссис Маклохлин встала, не колеблясь ни секунды, доковыляла до кресла, плюхнулась в него и сказала: «Знаете, не так уж это и трудно».

Я пришел в ординатуру, чтобы научиться быть хирургом. Я думал, это значит освоить набор определенных действий и приемов, использующихся при операциях или постановке диагноза. Оказалось, существовала еще и незнакомая для меня деликатная проблема — как отговорить пациентов от их решений, для чего иногда требуется отдельный комплекс приемов и методов.

Представьте, что вы врач. Вы находитесь в смотровом кабинете своей клиники — тесном помещении с флуоресцентными лампами, постером с картиной Матисса на стене, коробкой латексных перчаток на стойке и холодным, с мягкой поверхностью, смотровым столом посередине. Пациентка — женщина за 40, мать двоих детей, партнер в преуспевающей юридической конторе. Несмотря на обстоятельства и жалкую больничную сорочку, она умудряется держаться с достоинством. В ее груди не прощупываются новообразования или аномалии. Прежде чем прийти к вам, она сделала маммограмму, и вы читаете заключение радиолога: «Имеется едва заметная группа точечных кальцификатов в верхне-наружном квадранте левой груди, которая не выявлялась при предыдущем обследовании. Следует рассмотреть выполнение биопсии для исключения злокачественной опухоли». Перевод: появились тревожные признаки, это может означать рак груди.

Вы сообщаете пациентке новости. С учетом результатов вы считаете биопсию необходимой. Она тяжело вздыхает и каменеет: «К кому из вас ни обратишься, у каждого руки чешутся резать». Три раза за последние пять лет ежегодная маммограмма показывала область «подозрительных» кальцификатов. Трижды хирург приглашал ее в операционную и удалял подозрительную ткань. И все три раза микроскоп патолога показывал, что она доброкачественная. «Вы просто не можете вовремя остановиться, — заявляет она. — Что бы это ни было, всегда оказывается, что все в норме». Помолчав, она решает: «Никакой больше чертовой биопсии», — и встает, чтобы одеться.