Тяжелый случай. Записки хирурга

Разумеется, эти реакции являются знакомыми следствиями психологического состояния — эффект «заводного апельсина» в действии. Вероятно, они играют важную роль в затяжной тошноте и в других условиях, включая беременность. Как бы то ни было, если развивается отложенная или ожидаемая тошнота, нынешние лекарства не помогают. Исследования Морроу и других ученых показали, что только методы коррекции поведения, например гипноз или приемы глубокой релаксации, значительно снижают обусловленную рвоту — и то лишь у некоторых пациентов.

Медицинский арсенал средств от тошноты и рвоты все еще весьма примитивен. С учетом распространенности этих проблем и готовности огромного числа людей платить за то, чтобы от них избавиться, фармацевтические компании вкладывают миллионы долларов в поиск более эффективных лекарств. Например, Merck разработала многообещающую формулу, которая в настоящее время называется МК-869. Это один из новых классов веществ — «антагонистов субстанции Р»^{13}. Эти лекарства привлекли большое внимание после сообщения Merck об их вероятной клинической эффективности против депрессии. Меньшей шумихой сопровождалась публикация в New England Journal of Medicine данных, что МК-869 очень хорошо справляется с тошнотой и рвотой, возникающей вследствие химиотерапии.

Результаты были необычны по двум причинам. Во-первых, лекарство существенно снижало как острую, так и отложенную рвоту. Во-вторых, МК-869 не только предупреждало рвоту, но и уменьшало тошноту. Доля пациентов, сообщавших, что испытывают нечто большее, чем минимальную тошноту, в течение пяти дней после химиотерапии, благодаря этому лекарству снизилась с 75 до 51 %.

Однако у всех наших лекарств есть свои ограничения, и, какими бы многообещающими ни казались подобные новинки, многим больным они не помогут. Даже МК-869 не смог избавить от тошноты половину пациентов, проходящих химиотерапию. (Кроме того, его безопасность и эффективность у беременных, вероятно, еще на какое-то время останется невыясненной. Из-за медицинских и юридических сложностей фармацевтические компании обычно избегают тестировать лекарства на беременных женщинах.) Таким образом, панацеи от тошноты в ближайшем будущем не ожидается. Неконтролируемая тошнота остается нерешенной проблемой. Между тем совершенно новое клиническое направление, так называемая «паллиативная медицина», осуществляющая амбициозный проект — научное изучение страдания, как ни удивительно, находит решения там, где другие терпят неудачу.

Специалисты по паллиативной медицине являются экспертами в уходе за умирающими, прежде всего в повышении качества, а не увеличении продолжительности их жизни. Казалось бы, для этого не нужна специализация, но имеются свидетельства большей эффективности паллиативной медицины в этом вопросе^{14}. Многие умирающие пациенты испытывают боль. Многих тошнит. У некоторых так плохо работают легкие, что, хотя им хватает кислорода, чтобы жить, они постоянно испытывают ужасающее состояние удушья, как будто тонут и не могут вдохнуть достаточно воздуха. Это пациенты с неизлечимыми заболеваниями, но специалисты по паллиативной медицине очень успешно им помогают. Дело в том, что они воспринимают физические страдания серьезно, как отдельную проблему. Мы, медики, привыкли воспринимать подобные симптомы лишь как сигналы, позволяющие понять, с каким заболеванием мы столкнулись и что можем предпринять. Как правило, именно устранение физического нарушения — удаление воспаленного аппендикса, фиксация сломанной кости, лечение пневмонии — облегчает страдания (я не стал бы хирургом, если бы думал иначе). Но так бывает не всегда, и ни в чем это не проявляется так ярко, как в случае тошноты. Чаще всего тошнота не признак патологии, а нормальная реакция, например, на путешествие, беременность или даже полезное для организма воздействие: химиотерапию, антибиотики или общий наркоз. Пациент, как мы говорим, «в норме», но ему от этого не легче.