Тяжелый случай. Записки хирурга

Она ужасно страдала. Нередко женщины делают аборт из-за неукротимой рвоты, так как не в состоянии ее переносить. Через коридор лежала пациентка, решившаяся на прерывание беременности, и врачи предложили эту меру Фицпатрик, но Эми отказалась, будучи убежденной католичкой, а также потому, что медсестра каждый день приносила портативный прибор для УЗИ и она слышала, как в ее утробе бьются два крохотных сердца. Это помогало ей держаться.

Универсального противорвотного средства не существует. Пластырь со скополамином уменьшает двигательную тошноту и послеоперационную рвоту, но практически не помогает беременным женщинам и пациентам, проходящим химиотерапию. Антагонист рецепторов дофамина «Фенерган» часто эффективен при беременности и двигательной тошноте, но не при химиотерапии. Даже такое передовое средство, как «Зофран» (по значимости его часто сравнивают с пенициллином, только в области борьбы с тошнотой), нередко оказывается неэффективным. «Зофран» может очень хорошо справляться с рвотой, вызванной химиотерапией и анестезией, но, судя по данным исследований, не помогает при двигательной тошноте и гиперемезисе беременных. (Кстати, курение марихуаны оказалось действенным, хотя и слабым средством для пациентов, проходящих химиотерапию, но для плода это столь же токсично, как и табак^{9}.)

Это закономерно, поскольку тошноту провоцируют совершенно разные стимулы: незнакомое движение, дурной запах, ядовитое лекарство и гормональные изменения при беременности. Согласно научному объяснению, в головном мозге имеется программа («модуль») рвоты, получающая все типы сигналов: от хеморецепторов в носу, ЖКТ и мозге, от рецепторов, регистрирующих переполнение желудка и раздражения небного язычка, от органов восприятия движения в среднем ухе, а также от высших центров мозга, управляющих памятью, настроением и мышлением. Каждое из имеющихся в настоящее время лекарств, предположительно, оказывает преобладающее влияние лишь на некоторые пути, отсюда различие эффектов в разных условиях.

Более того, хотя мы привыкли считать тошноту и рвоту элементами одного и того же явления, они могут возникать независимо друг от друга, вероятно задействуя разные программы в головном мозге, и лекарство, влияющее на одно состояние, может не оказать действия на другое. Рвота не всегда сопровождается тошнотой. Я помню шестилетнего ребенка, способного вызвать у себя рвоту усилием воли, без пальцев во рту и прочего, не чувствуя ни малейшего недомогания. У людей с редким расстройством, синдромом срыгивания, наблюдается необъяснимая склонность извергать содержимое желудка обратно в рот после каждого приема пищи — без сопутствующей тошноты. (Они снова проглатывают пищу или выплевывают ее, «в зависимости от социальных условий», как говорится в одной научной статье^{10}.) Напротив, даже тяжелая тошнота необязательно приводит к рвоте, а лекарства, останавливающие рвоту, необязательно устраняют тошноту, однако, к сожалению, этого не понимают многие врачи и медсестры. Например, медицинские работники высоко оценили «Зофран», чего не скажешь о пациентах. В результате исследования под руководством Гэри Морроу, специалиста по тошноте из медицинской школы Рочестерского университета, было установлено, что широкое применение «Зофрана» и его аналогов снижает частоту рвоты у пациентов, проходящих химиотерапию, но не выраженность тошноты^{11}. Сегодня пациенты жалуются на более длительные периоды тошноты, чем в годы до появления «Зофрана».

Наблюдения за пациентами, проходящими химиотерапию, которые поневоле являются объектом исследования для ученых, изучающих причины тошноты и рвоты, позволило выявить еще более удивительное явление. Обнаружилось три разных типа этих состояний. «Острый» тип наблюдается в пределах от нескольких минут до нескольких часов после получения дозы токсичного вещества и постепенно сходит на нет — именно так должна выглядеть реакция на отравление. Однако у многих состояние возвращается через день или два, этот эффект называется «отложенной рвотой», а примерно у четверти пациентов даже развивается «ожидаемая тошнота и рвота», симптомы которой наблюдаются до введения лекарств. Морроу документировал ряд поразительных характеристик этих типов^{12}. Чем сильнее первоначальная острая тошнота, тем тяжелее ожидаемая. Чем больше курсов химиотерапии проходит пациент, тем более общими становятся факторы, провоцирующие ожидаемую тошноту: рвота может впервые произойти при виде медсестры, которая вводит лекарства, затем при виде любой сестры или больничном запахе, затем при въезде на больничную парковку перед прохождением курса химиотерапии. У одной пациентки Морроу начиналась рвота, стоило ей увидеть дорожный указатель поворота к больнице.