Смертельные ошибки

Аллен Уайлер Смертельные ошибки

Посвящается Сьюзен Кроуфорд и Наталии Апонте-Бернс

От автора

Хочу поблагодарить Дэрила Гарднера, Жан-Пьера Виртца, Марси Брайсич, Маршу Мартин, Дона Дональдсона и Мэри Остерброк за советы, рекомендации и поощрение. Благодарю Майка Лонга за создание сайта www.allenwyler.com и Лили — просто за то, что она есть.

Пролог

Медицинский центр имени Мейнарда снижает количество ошибок

Уильям Барр,

Специальный корреспондент «Сиэтл таймс»

В заявлении, сделанном сегодня, Артур Бенсон, генеральный директор Медицинского центра имени Мейнарда, рассказал о двадцатикратном снижении количества субъективных медицинских ошибок в результате эксплуатационных испытаний широко разрекламированной системы «Мед-индекс» для ведения электронных медицинских записей (ЭМЗ). Согласно отчету ОКАУЗ — Объединенной комиссии по аккредитации учреждений здравоохранения, центр имени Мейнарда стал самой безопасной больницей на Западном побережье, далеко обогнав по данному показателю все остальные медицинские учреждения. «Это поистине замечательное достижение в деле обеспечения безопасности пациентов», — заявил нам Серджо Веричелли, председатель комитета ОКАУЗ, которому предстоит в будущем году выбрать и утвердить эталонную систему ведения ЭМЗ.

«В ноябре 1999 года, — добавил Веричелли, — Институт медицины завершил исследование под названием „Человеку свойственно ошибаться: усовершенствование системы здравоохранения“. Исследование посвящено проблеме ошибок в медицинской документации и безопасности пациентов. В нем приведена следующая статистика: от 44 000 до 98 000 пациентов ежегодно умирают в больницах из-за вполне предотвратимых субъективных ошибок при ведении медицинских записей. Таким образом, ошибки данной категории занимают восьмое место среди причин убыли населения — выше автодорожных происшествий, рака груди и СПИДа. По нашим оценкам, подобные ошибки ежегодно уносят жизни около 7000 человек».

Во исполнение своей миссии по улучшению качества предоставляемых гражданам услуг здравоохранения ОКАУЗ рассматривает в процессе аккредитации реакцию больницы на чрезвычайные случаи. «Чрезвычайным случаем» считается неожиданный инцидент, повлекший смерть, серьезное физическое увечье или психическую травму. Такие случаи сигнализируют о необходимости немедленного выяснения и устранения причин.

Август

«…подсчет игл, губок и ватных тампонов произведен верно. Приблизительная потеря крови равна 350 куб. см, что не потребовало переливания крови или кровезаменителя. Отчет продиктован Тайлером Мэтьюсом».