Руководство по системной поведенченской психотерапии

Необходимо понимать состояние человека, пришедшего на терапию: его что-то мучает, но что именно, он сказать не может, и не потому, что не хочет, а потому, что не знает, в чем именно его проблема заключается. С другой стороны, он и не горит желанием что-либо рассказывать психотерапевту, потому что человек, который сидит напротив, воспринимается пациентом в данном случае не как врач, к великому сожалению, а как исповедник. В общем, первая проблема – это «безгласность» или «безголосность» пациента.

При этом пациент, как уже было сказано, приходит со страданием, которое есть следствие его проблемы, но не с проблемой как таковой. То есть у пациента, как правило, есть некое «содержание», которое он при определенных условиях готов изложить психотерапевту. Однако психотерапевта это содержание пока интересует только как фабула базового состояния пациента. Именно на этот вопрос психотерапевт ищет ответа в течение первого занятия – что с пациентом? Что у пациента? – это его интересует в последнюю очередь.

Но сам пациент если и готов о чем-то рассказывать, то о том, что у него, а не с ним. Эта разница интенций пациента и психотерапевта и составляет, если так можно выразиться, всю «драматургию» первого занятия. Но прежде чем перейти к освещению этого вопроса, необходимо сказать о целях, которые преследует психотерапевт во время первого психотерапевтического сеанса.

А. Цели вводного занятия

Целями вводного занятия являются:

1) Установление доверительного контакта с пациентом. Выполнение этой задачи вообще является лимитирующим, хоть и недостаточным условием для успешности дальнейшего лечения. Установление такого контакта возможно только при достаточно высоком уровне эмпатии, заинтересованности, доброжелательности, социальной и профессиональной компетентности психотерапевта, которые последний проявляет на протяжении всего занятия.

2) Выяснение причин, механизмов и содержания психической дезадаптации, что по сути дела является главным этапом психотерапевтической диагностики. Психотерапевт должен сформировать своего рода «карту пациента», которая складывается, во-первых, за счет анализа его поведения (по всем аспектам поведения), во-вторых, за счет определения содержательного и динамического ракурсов его поведения (господствующие доминанты и системообразующие динамические стереотипы), в-третьих, за счет анализа работы его «тенденции выживания» (индивидуальная, групповая и видовая составляющие).

3) Выяснение сопутствующих генетических, соматических, биологических и социальных факторов, могущих играть существенную роль в патогенезе состояния. Эта задача во многом схожа с процессом сбора клинического анамнеза в психиатрии. Кроме того, должны быть исследованы имеющиеся у пациента медицинские документы (медицинские заключения, данные инструментальных и лабораторных исследований), необходимые для выявления роли соматического фактора в развитии актуального состояния пациента.

4) Снижение интенсивности существующей невротической доминанты пациента, действие которой проявляется прежде всего в эмоциональном напряжении и фиксации переживаний пациента на невротическом симптоме или психотравмирующей ситуации. Обычно степень эмоциональной напряженности пациента, впервые приходящего на прием к психотерапевту, очень высока. Если не добиться ее снижения в ходе первого же сеанса, обычно трудно рассчитывать на активное участие со стороны пациента в дальнейшем психотерапевтическом процессе, на соблюдение им рекомендаций психотерапевта да и вообще на продолжение курса лечения.

5) Создание новой доминанты, направленной на достижение субъективно удовлетворяющего качества жизни (мотивация пациента на дальнейшее психотерапевтическое лечение). Психотерапевт должен сформировать у своего пациента доминанту психотерапевтического процесса, которая по своей силе и сложности обладала бы конкурентными свойствами по отношению к невротической доминанте пациента. Только это позволит в дальнейшем организовать активность пациента в направлении лечения.

6) Создание репрезентации в «картине» пациента, соответствующей новой доминанте (желанию пациента активно участвовать в психотерапевтическом процессе). В доступной для пациента форме излагается план лечения, коротко представляются методы лечения, а также ставятся первоочередные задачи (определяются психотерапевтические мишени – дезадаптивные стереотипы, подлежащие редукции). В общих чертах описывается динамика прогнозируемых изменений.

Б. Задачи и структурные части вводного занятия