Психологическая супервизия

В диагностических заключениях стараются избегать теоретических посылок. Формулировка случая изначально предполагает объяснение симптомов с определённых теоретических позиций. Поэтому для создания качественных формулировок важны не только клинический опыт, но и развитие навыков концептуализации и способности свободно ориентироваться в ведущих научных теориях.

В отличие от диагноза, который содержит информацию о типичном течении болезни, формулировка случая, принимает во внимание и те индивидуальные факторы, которые влияют на ожидаемый прогноз одного индивида в отличие от другого. Формулировка случая может меняться, если происходят неожиданные реакции в лечении, даже если диагноз пациента остается неизменным. Диагноз определяет лечение для медикаментозных и инструментальных методов, но для выбора психологических видов помощи специалисты опираются не на медицинский диагноз (он приносит мало пользы), а на индивидуальные характеристики пациента. Существуют реальные различия в том, как индивиды откликаются на различные методы психотерапии, поэтому такие, например, характеристики индивида как защитный стиль могут быть более важны для прогноза эффективности определенного метода психотерапии (Ягнюк К.В., 2009).

В настоящее время вследствие многообразия научных теорий на причины возникновения человеческих проблем существует несколько десятков способов концептуализировать клинический случай разработанных в рамках отдельных направлений психотерапии. Однако многие авторы (МакЛэйн с соав., 2004, Ягнюк К.В, 2009) считают, что необходим интегративный подход, именуемый биопсихосоциальная модель. И в настоящее время биопсихосоциальная модель является весьма распространённым способом синтеза информации о клиенте.

Цели и практические принципы формулировки случая

Елс и Ломбарт (2004) выделяют четыре основных цели формулировки случая, которые одновременно могут служить и принципами, которыми следует руководствоваться при её создании.

1. Формулировка призвана создать отчетливый портрет пациента, описать его в целом. Она должна опираться на современные научные знания о личности, развитии, психопатологии и межличностных отношениях.

2. Формулировка не должна быть длинной и содержащей второстепенную информацию, предпочтительны краткие описания, но достаточно всесторонние. Сложные формулировки затруднительно использовать в качестве практического руководства к лечению. Полезность – это ключевая цель.

3. При написании формулировки специалист должен сохранять баланс между наблюдением и умозаключением. Заключения, опирающиеся на наблюдения обычно более эффективны для психотерапии и более надежны, чем те, что содержат глубокие гипотезы без достаточного обоснования. Хорошая формулировка тесно связана с наблюдаемыми фактами, но заглядывают по ту сторону наблюдений с целью понять их смысл.

4. Клиницист, который создает концептуализацию случая, должен сохранять объективность и помнить о риске бессознательно спроецировать, и приписать собственные психологические потребности, черты и проблемы пациентам. Формулировка случая должна быть о пациенте, а не о терапевте.

С практической точки зрения формулировка должна быть создана на раннем этапе психотерапии, типично после одной или двух сессий и определенно после пяти сессий. Её оформляют письменно, и пересматривается по мере необходимости в процессе терапии.

Существуют разные мнения по поводу того, надо ли сообщать пациенту формулировку. Некоторые авторы рекомендуют полностью разделять формулировку с пациентом, чтобы это сообщение выступало в качестве явного центрального события, направляющего терапию. Другие предлагают не сообщать о своих гипотезах пациенту и считают, что более терапевтично скорее способствовать тому, чтобы он самостоятельно пришел к выводам формулировки. Наконец есть специалисты, которые занимают промежуточную позицию по этому вопросу. Они рекомендуют выбирать отдельные части формулировки и доносить их до пациента в подходящее время, когда он оказывается готов их воспринимать.

Общие категории формулировки случая

Елс, Кенджелик и Лукас (1998) разработали мультитеоретическую систему и назвали её «Метод кодирования содержания формулировки случая» (МКСФС). МКСФС согласуется с медицинской моделью лечения психических расстройств и может выступать в качестве стратегии, направляющей лечение и как структура, облегчающая понимание и эмпатию специалиста.

Авторы предлагают опираться на четыре общих категории информации, присутствующих в большинстве способов концептуализации случая:

1. Симптомы и проблемы

2. Ускоряющие (precipitating) стрессоры

3. Предрасполагающие жизненные события

4. Механизм, который связывает предшествующие категории и предлагает объяснение влияние ускоряющих и сохраняющих проблемы индивидуума факторов.

Симптомы и проблемы