Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего

Самое поразительное в истории Кендры – то, что она сначала попала в реанимацию смертельно больной и ей предлагали пересадку пяти органов, а теперь ей достаточно просто принимать аспирин. Дело в том, что у нее тоже оказалось миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание, поэтому повысились тромбоциты, а это, в свою очередь, заставило кровь свертываться и в крупных, и в мелких сосудах. Аспирин снижает способность тромбоцитов слипаться и предотвращает образование тромбов. Жизнь очаровательной тридцатидевятилетней женщины, матери четверых детей, была спасена, поскольку нужное лекарство подобрали нужному больному.

* * *

Случай Кендры подсказывает, какой прекрасный план можно составить: находишь мутацию (для этого нужно секвенировать ДНК раковых клеток пациента), подбираешь лекарство, действующее на мутировавший белок, и назначаешь его без оглядки на то, в каком органе возникла опухоль. Этот подход сочетает лучшие достижения современной технологии с предварительным отбором пациентов, у которых высока вероятность отреагировать на лекарство, и тем самым позволяет подобрать терапию, индивидуально подогнанную под нужды конкретного больного. Персонализированная медицина. Индивидуальное здравоохранение. Таргетная терапия. Прогностическое моделирование. Оптимизированная стратегия.

Звучит потрясающе. Дуновение будущего. Достойное занятие для модного врача. Но в целом этот механизм не работает. И вот почему. Проводились клинические исследования двух видов. Первый, так называемые зонтичные исследования, охватывает опухоли в одном и том же органе, но с разными генетическими мутациями, к которым можно подобрать разную таргетную терапию. Например, в одном случае рака легких есть мутация гена EGFR и лучшим лекарством для этого больного станет ингибитор EGFR, например “Эрлотиниб”, а у другого больного рак легких имеет мутацию гена HER2 и для него идеально подойдет “Герцептин”. Второй вид исследований – так называемые корзиночные исследования – направлен на одну и ту же мутацию в опухолях разных органов: идея в том, что таргетная терапия поможет, где бы опухоль ни была локализована. Например, больному раком поджелудочной железы с мутацией гена EGFR “Эрлотиниб” должен помочь так же хорошо, как и больному раком легких с той же мутацией. Разработано много программ лечения рака, учитывающих идеи персонализированной медицины, поскольку кажется, что это и есть верный подход.

Однако у этого метода есть несколько уязвимых мест. Во-первых, крайне редко бывает, чтобы за одним конкретным видом рака стоял один конкретный ген. Во-вторых, даже если выявить такую мутацию, лечить пациента, в сущности, нечем, поскольку эффективных, одобренных таргетных лекарственных препаратов не так уж много. В-третьих, когда удается найти соответствие генетической мутации и лекарства, нет гарантии, что удастся добиться реакции, более того, частота ответа на лечение составляет в лучшем случае 30 %. И наконец, если все пошло по плану и пациент даже ответил на таргетную терапию, все это дает не больше полугода жизни по сравнению с нетаргетными методами лечения. Такова фундаментальная проблема большинства подходов: лечение от рака либо не дает увеличения продолжительности жизни, либо польза сводится к неделям или нескольким месяцам ценой невероятных физических, финансовых и эмоциональных затрат.

Сколько тысяч опухолей придется секвенировать, чтобы найти этих редких больных? Какой ценой это будет достигнуто – и как мало принесет пользы? Винай Прасад в журнале Nature в 2016 году показал, что числа будут очень большими: программа по секвенированию в Онкологическом центре имени М. Д. Андерсона сумела подобрать таргетный препарат для выявленных мутаций лишь для 6,4 % из 26 000 пациентов. Испытания в Национальном институте рака, в которых участвовали 795 человек с рецидивами солидных опухолей и лимфом, позволили подобрать таргетную терапию только 2 % пациентов (на май 2016 года). Но и тогда, напоминает нам Прасад, “назначение терапии – не доказательство ее полезности”. На лекарства, назначенные на основании биологических маркеров, отвечает только треть больных, и средняя выживаемость без прогрессирования составляет меньше шести месяцев. По оценке Прасада, персонализированная онкология поможет лишь 1,5 % больных вроде участников испытаний под эгидой Национального института рака.