Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего

Пожалуй, единственный случай, где очень нужны маркеры ранней диагностики, – это рак яичников: этот печально знаменитый убийца четырнадцати тысяч женщин в год только в США, увы, распознается, как правило, лишь тогда, когда вылечить пациентку уже нельзя. Между тем в целых 80 % случаев эпителиального рака яичников вырабатывается раковый антиген 125 (СА-125), который можно обнаружить при помощи простого анализа крови, и сначала этому открытию очень обрадовались. Однако исследования данных скрининга показали, что у этого анализа есть фундаментальные недостатки, ставящие под сомнение саму возможность применять его как скрининговый инструмент. Во-первых, на ранних стадиях, когда опухоль еще мала, она вырабатывает так мало СА-125, что обнаружить его в крови невозможно, а к тому времени, когда его уровень в крови повышается, рак уже сильно прогрессирует. По всей видимости, уровень этого антигена в крови связан с опухолевой массой, поскольку анализ оказывается положительным у 90 % женщин при второй стадии рака яичников и лишь у 30–50 % при первой стадии. Во-вторых, СА-125 не всегда говорит о злокачественной опухоли, поскольку в редких случаях вырабатывается и при доброкачественных воспалительных процессах. Вероятно, именно поэтому одно шведское исследование показало, что удалось выявить лишь 6 случаев рака яичников (причем только 2 из 6 – на той самой ранней излечимой стадии, для выявления которой и предназначался скрининг) по итогам 175 диагностических операций после скрининга случайной выборки из 5500 женщин. Измерение уровня СА-125 более информативно при мониторинге эффективности проведенного лечения в подтвержденных случаях рака: снижение уровня говорит об уменьшении опухолевой массы. Клифтон Лиф, говоря о СА-125 в своей превосходной книге “Правда малыми дозами”, приходит к выводу, что “цель диагностического скрининга – изменить перспективы для множества больных, сохранив низкую стоимость необходимого вмешательства. А этот биомаркер, как и многие другие расхваленные кандидаты, не дает ни того ни другого”.

Ханс-Улов Адами и его коллеги, основываясь на том, насколько малы успехи общепринятых скрининговых мер в масштабах населения по сравнению с колоссальными ресурсами, затраченными на них начиная с 1980 года, призвали полностью отказаться от подобных исследований, поскольку “скрининг всего населения с целью ранней диагностики рака не оправдывает ожиданий и, более того, наносит существенный вред большой популяции здоровых людей”. Они предлагают оставить скрининг с целью ранней диагностики для групп, у которых высок риск рака – либо в результате генетической предрасположенности, либо из-за стиля жизни и профессиональных вредностей.

С другой стороны, скрининг спас много жизней при колоректальном раке. Эти виды рака начинаются с доброкачественных аденом и развиваются с первой по четвертую стадию пошагово, поэтому здесь ранняя диагностика очень помогает. Подобным же образом оказался необычайно полезным скрининг на рак шейки матки, который также прогрессирует четко разграниченными шагами, начиная с дисплазии и проходя затем от первой до четвертой стадии: как только начали массово делать мазки по Папаниколау, смертность от рака шейки матки существенно снизилась. Несмотря на множество недостатков в системе скрининга, снижение смертности от рака в целом на 25 % с 1990 по 2015 год во многом объясняется высококачественным скринингом при разных видах рака молочной железы (снижение на 39 %) и колоректального рака (на 47 % у мужчин и на 44 % у женщин). Надо отметить, что в основном речь идет о профилактическом скрининге, а не о ранней диагностике рака (когда есть симптомы).

Подведем итоги. Доступные на сегодня скрининговые инструменты ранней диагностики помогают предотвратить виды рака, в развитии которых выделяются четкие стадии, но ничем не улучшают положение пациентов, больных непредсказуемыми видами рака. В число последних входят рак щитовидной железы, предстательной железы и некоторые виды рака молочной железы, когда размер не прямо коррелирует с метастатическим потенциалом и даже маленькая опухоль в принципе способна рассеивать клетки уже в начале своего существования, а природа крупных иногда такова, что они ведут себя менее агрессивно. Так что наша задача – научиться лучше выявлять предраковые состояния при помощи минимально инвазивных процедур до того, как они перейдут в рак.

Каждый год рак диагностируют у 1,7 миллиона человек в США, и усовершенствованные методы лечения помогают лишь ничтожной доле из них, а 600 000 умирают. Ранняя диагностика и профилактические меры позволят спасти жизнь 120 миллионов человек – трети населения США, обреченной в какой-то момент заболеть раком.

* * *